KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Ekslusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 573642, Fax. +62341- 573642, 551611 psw 362
http://fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Pengajuan Rencana PKL

Semester : Ganjil / Genap Tahun Akademik : …………………………...

NIM : ………………………………. No HP : ……………………………

Nama MHS : …………………………………………………………………………………………

IP Kumulatif : …………………………….. SKS Kumulatif : ……………………………

Judul : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Nama Instansi PKL : .............................................................................................................................

Alamat Instansi :

Kec : …………………… Kel :…………………….Kota : ……………………… Provinsi : ……………………….

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………… s/d ………………………………….

Calon Pembimbing

Pembimbing 1 : ……………….........................................................................

NIP : ……………………………………………………………………

Pembimbing 2 : ……………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………
Pembimbing hanya di isi oleh Wakil Dekan Bidang Akademik

Malang, …………………………..
Wakil Dekan Bidang Akademik Yang Mengajukan,

drh. Dyah Ayu Oktavianie A.P., M. Biotech …………………………………..

NIP. 19841026 200812 2 004 NIM ……………………………..

Persyaratan :

 Melampirkan Foto Copy KRS dan KHS terbaru (dimasukkan dalam stopmap warna kuning)
 Mengisi data pengajuan di website fkh.ub.ac.id pada menu (Form Pengajuan Rencana PKL Online) sebelum
diserahkan ke bagian akademik FKH – UB (mb. Fitri Kusumawardani)