PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk ikut penelitian ini dan dilakukan tindakan berupa wawancara terkait
asupan makanan dan pengukuran antropometri serta menyatakan bahwa:
1. Telah mendapat penjelasan tentang “Faktor-faktor yang mempengaruhi
Kejadian Hipertensi pada pasien rawat jalan di RSUP Dr. M. Djamil
Padang tahun 2018”.
2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban dari
peneliti.
3. Keputusan bersedia atau tidak bersedia mengikuti penelitian ini tidak akan
mempengaruhi pelayanan di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Dengan ini saya memutuskan secara sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sadar bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Padang, April 2018
TTD

(Responden)