Purwodadi, 02 September 2017

Hal : Permintaan Cuti Kepada :

Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. SAIFUL HARIYANTO
NIP : 19810525 200902 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2017 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 02 s/d 07 Oktober 2017, selama menjalankan cuti alamat saya di Dsn. Tanjungsari RT 04 RW 03,
Desa Tlogotirto, Kecamatan Gabus, Kab. Grobogan. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr. SAIFUL HARIYANTO

NIP. 19810525 200902 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karna alasan penting :
SUKISNO, S.Kep
Keterangan lain-lain NIP. 19741116 199502 1 001

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr. SLAMET WIDODO drg. LELY ATASTI B, M.Kes

NIP. 19640726 198910 1 001 NIP. 19580903 198402 2 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 02 September 2017

No. 851 /

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2017 Kepada :

Nama : dr. SAIFUL HARIYANTO
NIP : 19810525 200902 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 02 s/d 07 Oktober 2017
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

drg. LELY ATASTI B, M.Kes

NIP. 19580903 198402 2 001
 Purwodadi, 02 Januari 2015
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KRISWATI
NIP : 19711129 200701 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur muda Tk I / II b
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 12 Januari 2015 s/d 17 Januari 2015 selama menjalankan Cuti alamat saya di Ds.Sulursari Rt.05 Rw.
07 Kec.Gabus Kab.Grobogan. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

KRISWATI
NIP. 19711129 200701 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
SOEPARNO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19621128 198503 1 009

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr. RINJANI SURYANINGSIH, MA Dr .JOHARI ANGKASA

NIP. 19611120 198912 2 001 NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi,02 Januari 2015

No. 851 /

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 Kepada :

Nama : KRISWATI
NIP : 19711129 200701 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur muda Tk I / IIb
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 Januari 2015 s/d 17 Januari 2015 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

 Dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015
Purwodadi, 02 Januari 2015
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KRISWATI
NIP : 19711129 200701 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur MUDA Tk I / II B
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2013 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 12 Januari 2015 s/d 18 November 2013 selama menjalankan Cuti alamat saya di Kampung Baru RT
03 RW 03 Desa Kradenan Kec. Kradenan Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

DWI KURNIAWAN
NIP : 19830929 200902 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SOEPARNO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19621128 198503 1 009

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr. RINJANI SURYANINGSIH, MA Dr .JOHARI ANGKASA

NIP. 19611120 198912 2 001 NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 02 November 2013

No. 851 /

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2013 Kepada :

Nama : Dwi Kurniawan
NIP : 19830929 200902 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 November 2013 s/d 18 November 2013.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

 Dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015
Purwodadi, 30 Januari 2015
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BEKTI PUASARI
NIP : 19890417 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Rekam Medik Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2015 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 09 s/d 14 Februari 2015 selama menjalankan Cuti alamat saya di Bagusan RT 01 RW 07, Ds.
Sendangijo, Kec. Selogiri, Kab. Wonogiri.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

BEKTI PUASARI
NIP : 19890417 201101 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SOEPARNO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19621128 198503 1 009

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr. RINJANI SURYANINGSIH, MA Dr .JOHARI ANGKASA

NIP. 19611120 198912 2 001 NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 30 Januari 2015

No. 851 /

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 Kepada :

Nama : BEKTI PUASARI
NIP : 19890417 201101 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Rekam Medik Pelaksana
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 09 s/d 14 Februari 2015. Dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

 Dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015

Purwodadi, 18 November 2013

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2013 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 16 Desember 2013 s/d 21 Desember 2013 selama menjalankan Cuti alamat saya di Gabus RT 03 RW
01 Ds. Gabus, Kec. Gabus, Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SOEPARNO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19621128 198503 1 009

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr. RINJANI SURYANINGSIH, MA Dr .JOHARI ANGKASA

NIP. 19611120 198912 2 001 NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 18 November 2013

No. 851 /

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2013 Kepada :

Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 24 Desember 2013 s/d 31 Desember 2013
Dengan ketentuan sebagai berikut:
c. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
d. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015
Purwodadi, 24 September 2012
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Pusrwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DWI KURNIAWAN
NIP : 19830929 200902 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( Gol. II / c )
Jabatan : Pelaksana Kefarmasian
Satuan Organisasi : Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2010 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 04 Oktober s/d 10 Oktober 2012 selama menjalankan Cuti alamat saya di Sulursari 02/05 Gabus.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

DWI KURNIAWAN
NIP. 19830929 200902 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SUSY MARYANI
Keterangan lain-lain NIP. 19660314 198602 2 004

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr .JOHARI ANGKASA
NIP. NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2009 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : DWI KURNIAWAN
NIP : 19830929 200902 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( Gol. II / c )
Jabatan : Pelaksana Kefarmasian
Satuan Organisasi : Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 Oktober s/d 10 Oktober 2012 Dengan ketentuan
sebagai berikut:
e. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
f. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015

Purwodadi, 03 Juli 2010

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III / c )
Jabatan : Ka. Sub. Bag. T U
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk pertama 2010 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 05 Juli 2010 s/d 12 Juli 2010 selama menjalankan Cuti alamat saya di Ds.
Gabus, Rt. 03 Rw. I Kec. Gabus Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUSY MARYANI
NIP. 19660314 198602 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19610406 198309 1 001

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dra.PENI SUTJININGRUM, MH Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. 19540823 198203 2 003 NIP, 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2010

No. 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2010 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III / c )
Jabatan : Ka. Sub. Bag. T U
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 05 Juli 2010 s/d 12 Juli 2010 Dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
 b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. 19600819 198711 1 001

Purwodadi, 02 Februari 2010

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
NIP : 19610406 198309 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk pertama 2010 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 15 Februari 2010 s/d 20 Februari 2010 selama menjalankan Cuti alamat saya
di Ds. Penawangan, Rt. 07 Rw. II Kec. Penawangan Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM

NIP. 19610406 198309 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : Dr. BAMBANG PUJIYANTO,M.Kes
Keterangan lain-lain NIP. 19600819 198711 1 001

Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

…………………………………….
NIP. ………………………………

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2010

No. 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2010 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
NIP : 19610406 198309 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I III / d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gabus I
 Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 15 Februari 2010 s/d 20 Februari 2010 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr. BAMBANG PUJIYANTO,M.Kes

NIP. 19600819 198711 1 001

Sulursari, 18 Desember 2010

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INDI RAHAYU, AMd. Keb
NIP : 19560101 198511 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata III/ c
Jabatan : Bidan Puskesmas
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk pertama 2010 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 20 Desember 2010 s/d 27 Desember 2010 selama menjalankan Cuti alamat
saya di Ds. Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

INDI RAHAYU, AMd. Keb

NIP. 19560101 198511 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
NIP. 19610406 198309 1 001

Keterangan lain-lain Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

………………………………... Dr. BAMBANG PUJIYANTO

NIP. NIP. 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2010

No. 851 /
 1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2010 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : INDI RAHAYU, AMd. Keb
NIP : 19560101 198511 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata III/ c
Jabatan : Bidan Puskesmas
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 20 Desember 2010 s/d 27 Desember 2010 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. GROBOGAN

Dr. BAMBANG PUJIYANTO

NIP. 19600819 198711 1 001

Purwodadi, 05 September 2011

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TRI LESTARI
NIP : 19870505 201001 2 023
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk pertama 2011 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 20 September 2011 s/d 26 September 2011 selama menjalankan Cuti alamat
saya di Ds. Duyungan Rt. 09 Rw. 3 Kec. Sidoharjo Kab. Sragen
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

TRI LESTARI
NIP. 19870505 201001 2 023

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19610406 198309 1 001

Keterangan lain-lain Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

………………………………... Dr. BAMBANG PUJIYANTO, M. Kes

NIP. NIP. 19600819 198711 1 001
SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 05 September 2011
No. 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : TRI LESTARI
NIP : 19870505 201001 2 023
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 20 September 2011 s/d 26 September 2011 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr. BAMBANG PUJIYANTO,M.Kes

NIP. 19600819 198711 1 001
 Purwodadi, 10 Desember 2011
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III / c )
Jabatan : Ka. Sub. Bag. T U
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk pertama 2011 selama 6 ( enam ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 26 Desember 2011 s/d 31 Desember 2011 selama menjalankan Cuti alamat
saya di Ds. Gabus, RT. 03 RW. I Kec. Gabus Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

SUSY MARYANI
NIP. 19660314 198602 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19610406 198309 1 001

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. NIP, 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2011

No. 851 /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2011 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : SUSY MARYANI
NIP : 19660314 198602 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata ( Gol. III / c )
Jabatan : Ka. Sub. Bag. T U
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 26 Desember 2011 s/d 31 Desember 2011 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

 Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes
NIP. 19600819 198711 1 001

Purwodadi, 05 Januari 2012

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMINARSIH
NIP : 19740805 200501 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / b )
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 24 Januari 2012 s/d 30 Januari 2012, selama menjalankan Cuti alamat saya di
Ds. Tahunan, RT. 01 RW. II Kec. Gabus Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

SUMINARSIH
NIP. 19740805 200501 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19610406 198309 1 001

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. NIP, 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 / / /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : SUMINARSIH
NIP : 19740805 200501 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / b )
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 24 Januari 2012 s/d 30 Januari 2012 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

 Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes
NIP. 19600819 198711 1 001

Purwodadi, 01 Februari 2012

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YUWANDINA PRATIWI
NIP : 19860408 200501 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / b )
Jabatan : Pelaksana Kefarmasian
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 06 Februari 2012 s/d 11 Februari 2012, selama menjalankan Cuti alamat saya di
Ds. Bendoharjo, RT. 01 Kec. Gabus Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

YUWANDINA PRATIWI
NIP. 19860408 200501 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : AGUNG DWI SUJATMOKO, SKM
Keterangan lain-lain NIP. 19610406 198309 1 001

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. NIP, 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 / / /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : YUWANDINA PRATIWI
NIP : 19860408 200501 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / b )
Jabatan : Pelaksana Kefarmasian
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 06 Februari 2012 s/d 11 Februari 2012. Dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

 NIP. 19600819 198711 1 001

Purwodadi, April 2012

Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ENNY SUSYAMININGSIH
NIP : 19740929 200701 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / a )
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 10 Mei 2012 s/d 16 Mei 2012, selama menjalankan Cuti alamat saya di Ds. Jambangan,
RT. 02 RW VI Kunden Kec. Wirosari Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

ENNY SUSYAMININGSIH
NIP. 19740929 200701 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SUSY MARYANI
Keterangan lain-lain NIP. 19660314 198602 2 004

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. NIP, 19600819 198711 1 001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 / / /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : ENNY SUSYAMININGSIH
NIP : 19740929 200701 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda ( Gol. II / a )
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 10 Mei 2012 s/d 16 Mei 2012. Dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. 19600819 198711 1 001
 Purwodadi, Juni 2012
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CICIH NURNANINGSIH
NIP : 19700813 199103 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Md III / b
Jabatan : Bidan Koordinator
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 09 Juli 2012 s/d 14 Juli 2012, selama menjalankan Cuti alamat saya Ciamis Jawa Barat
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

CICIH NURNANINGSIH
NIP. 19700813 199103 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SUSY MARYANI
Keterangan lain-lain NIP. 19660314 198602 2 004

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .JOHARI ANGKASA
NIP. NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 / / /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 Kepada Pegawai Negeri Sipil
Nama : CICIH NURNANINGSIH
NIP : 19700813 199103 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Md III / b
Jabatan : Bidan Koordinator
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 09 Juli 2012 s/d 14 Juli 2012. Dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. 19600819 198711 1 001
 Purwodadi, Juni 2012
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Purwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. SAIFUL HARIYANTO
NIP : 198105252009021001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( Gol. III/b )
Jabatan : Dokter Pertama
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 5 Juli 2012 s/d 11 Juli 2012, selama menjalankan cuti alamat saya di Dsn. Tanjungsari, RT.04
RW 03 Ds. Tlogotirto Kec. Gabus, Kab. Grobogan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

dr. SAIFUL HARIYANTO

NIP. 198105252009021001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan : Catatan / Pertimbangan
2. Cuti Besar : Atasan Langsung
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SUSY MARYANI
Keterangan lain-lain NIP. 196603141986022004

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. NIP, 196008191987111001

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 / / /

1. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : dr. SAIFUL HARIYANTO
NIP : 198105252009021001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( Gol. III/b )
Jabatan : Dokter Pertama
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 5 Juli 2012 s/d 11 Juli 2012. Dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

Dr .BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP. 196008191987111001
 Purwodadi, 3 Nopember 2012
Hal : Permintaan Cuti Kepada :
Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di -
Pusrwodadi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUMINARSIH
NIP : 19740805 200501 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( Gol. II / c )
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : Puskesmas Gabus I

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk 2012 selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai
tanggal 22 Nopember s/d 28 Nopember 2012 selama menjalankan Cuti alamat saya di Tahunan 01/02 Gabus.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SUMINARSIH
NIP. 19740805 200501 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : Catatan / Pertimbangan
3. Cuti Sakit : Atasan Langsung
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : SUSY MARYANI
Keterangan lain-lain NIP. 19660314 198602 2 004

Kepala Tata Usaha DKK Grobogan Keputusan Pejabat yang Berwenang

Memberi Cuti

dr .JOHARI ANGKASA
NIP. NIP. 19620701 198903 1 015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN Purwodadi, 2012

No. 851 /

3. Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2009 Kepada Pegawai Negri Sipil
Nama : SUMINARSIH
NIP : 19740805 200501 2 011
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( Gol. II / c )
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Satuan Organisasi : Puskesmas Gabus I
Selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal 22 Nopember s/d 28 Nopember 2012 Dengan
ketentuan sebagai berikut:
g. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung.
h. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan diri Kepada Atasan Langsung
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
4. Demikian surat ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN

dr .JOHARI ANGKASA
NIP. 19620701 198903 1 015