Anda di halaman 1dari 29

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CKD

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume da
n komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal biasan
ya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013).

Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal ya
ng menahun bersifat progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untu
k mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyeb
abkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer dan Bare,
2011).

2. Etiologi
Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya :
1). Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension)
2). Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus)
3). Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)
4). Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik
5). Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal
itu sendiri (polycystic kidney disease)
6). Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau
dampak dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai
glomerulonephritis.

Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal
apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah ;
Kehilangan carian banyak yang mendadak ( muntaber, perdarahan, luka bakar), serta
penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC), Sifilis, Malaria, Hepatitis,
Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis (Tim Vitahealth, 2008)

3. Klasifikasi
klasifikasi tahapan penyakit gagal ginjal kronis, sebagai berikut:
Tahap 1: Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat (> 90 mL/min/1.73 m2)
Tahap 2: penurunan ringan pada GFR (60-89 mL/min/1.73 m2)
Tahap 3: penurunan moderat pada GFR (30-59 mL/min/1.73 m2)
Tahap 4: penurunan berat pada GFR (15-29 mL/min/1.73 m2)
Tahap 5: Gagal ginjal (GFR <15 mL/min/1.73 m2 atau dialisis)

Pada tahap 1 dan tahap 2 penyakit ginjal kronis, GFR saja tidak dapat dilakukan
diagnosis. Tanda lain dari kerusakan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin atau kelainan pada studi pencitraan, juga harus ada dalam menetapkan
diagnosis tahap 1 dan tahap 2 penyakit ginjal kronis.

Pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 1-3 umumnya asimtomatik, manifestasi
klinis biasanya muncul dalam tahap 4-5. Diagnosis dini, pengobatan dan penyebab atau
institusi tindakan pencegahan sekunder sangat penting pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis. Hal ini dapat menunda, atau menghentikan kemungkinan atau kemajuan
gagal ginjal. Perawatan medis pasien dengan penyakit ginjal kronis harus fokus pada
hal-hal berikut:
1. Menunda atau menghentikan perkembangan penyakit ginjal kronis.
2. Mengobati manifestasi patologis dari penyakit ginjal kronis.
3. Perencanaan yang tepat untuk terapi jangka panjang pengganti ginjal.
(jevuska.com, 2012)
4. Patofisiologi & Pathway
Patofisiologi CKD beragam, bergantung pada proses penyebab penyakit. Proses
patologi umum yang menyebabkan kerusakan nefron, CKD, dan gagal ginjal. Tanpa
melihat penyebab awal, glomerulosklerosis dan inflamasi interstisial dan fibrosis adalah
ciri khas CKD dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal (Copstead& banasik, 2010).
Seluruh unit nefron secara bertahap hancur. Pada tahap awal, saat nefron hilang , nefron
fungsional yang masih ada mengalami hipertrofi. Aliran kapiler glomerulus dan tekanan
meningkat dalam nefron ini dan lebih banyak pertikel zat terlarut disaring untuk
mengkompensasi massa ginjal yang hilang. Kebutuhan yang meningkat ini

menyebabkan nefron yang masih ada mengalami sklerosis (jaringan parut) glomerulus,
menimbulkan kerusakan nefron pada akhirnya. Proteinuria akibat kerusakan glomerulus
di duga menjadi penyebab cedera tubulus. Proses hilangnya nefron yang kontiunu ini
terus berlangsung meskipun setelah proses penyakit awal telah teratasi (Fauci et al.,
2008). Perjalanan CKD beragam, berkembang selama periodebulanan hingga tahunan.
Pada tahap awal, sering kali disebut penurunan cadangan ginjal, nefron yang tidak
terkena mengkompensasi nefron yang hilang. GFR sedikit turun dan pada pasien
asimtomatik disertai BUN dan kadar kreatin serum normal. Ketika penyakit
berkembang dan GFR turun lebih lanjut, hipertensi dan ebberapa manifestasi
insufisiensi ginjal dapat muncul. Serangan berikutnya pada ginjal di tahap ini (misalnya
infeksi, dehidrasi atau obstruksi saluran kemih) dapat menurunkan fungsi dan dapat
memicu awitan gagal ginjal atau uremia nyata lebih lanjut. Kadar serum kratinin dan
BUN naik secara tajam, pasien menjadi uliguria, dan manifestasi uremia muncul. Pada
ESRD, tahap akhir CKD, GFR kurang dari 10% normal dan terapi penggantian ginjal
diperlukan untuk mempertahankan hidup.

Patofosiologi berdasarkan penyebab


1) Nefropati diabetik : Peningkatan awal laju aliran glomerulus
menyebabkan hiperfiltrasi dengan akibat kerusakan glomerulus, penebalan dan
sklerosis membran basalis glomerulus dan glomerulus kerusakan bertahap nefron
menyebabkan penurunan GFR
2) Nefrosklerosis hipertensi : Hipertensi jangka panjang menyebabkan skelrosis
dan penyempitan arteriol ginjal dan arteri kecil dengan akibat penurunan aliran
darah yang menyebabkan iskemia, kerusakan glomerulus, dan atrofi tubulus.
3) Glomerulonefritis kronik : Inflamasi interstisial kronik pada parenkim ginjal
menyebabkan obstruksi dan kerusakan tubulus dan kapiler yang mengelilinginya,
memengaruhi filtrasi glomerulus dan sekresi dan reabsorbsi tubulus,dengan
kehilangan seluruh nefron secara bertahap.
4) Pielonefritis kronik : Infeksi kronik yang biasa dikaitkan dengan
obstruksi atau reluks vesikoureter menyebabkan jaringan parut dan deformitas
kaliks dan pelvis ginjal , yang menyebabkan refluks intrarenal dan nefropati
5) Penyakit ginjal polisistik : kista bilateral multipel menekan jaringan ginjal
yang merusak perfusi ginjal dan menyebabkan iskemia, remodeling vaskular ginjal,
dan pelepasan mediator inflamasi, yang merusak dan menghancurkan jaringan
ginjal normal.
6) Eritematosa lupus kompleks : kompleks imun terbentuk di membaran basalis
kapiler yang menyebabkan inflamasi dan sklerosis dengan glomerulonefritis fokal,
lokal, atau difus.

5. Tanda & Gejala


1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin →
Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap
proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia
(NH3) → iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b. Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c. Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3. Kelainan mata
4. Kardiovaskuler :
a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Edema periorbital
d. Pembesaran vena leher
e. Friction Rub Pericardial
5. Kelainan kulit
a. Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
a) Toksik uremia yang kurang terdialisis
b) Peningkatan kadar kalium phosphor
c) Alergi bahan-bahan dalam proses HD

6. Komplikasi
komplikasi yang dapat ditimbulkan chronic kidney diases adalah sebagai berikut :
1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan
masukan diet berlebih.
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin-aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama
hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. neuropati perifer
10. hiperuremia

7. Pemeriksaan penunjang
1. Darah: ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas
2. Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
3. Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.
4. Gangguan keseimbangan asam basa: asidosis metabolik.
5. Gangguan keseimbangan elektrolit: hiperkalemia, hipernatremia atau
hiponatremia, hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
6. Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam
setelah ginjal rusak.
7. Warna urine: kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb,
Mioglobin, porfirin.
8. Berat jenis urine: kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh:
glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk
memekatkan; menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat.
9. PH Urine: lebih dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal, dan gagal
ginjal kronik.
10. Osmolaritas urine: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan
ratio urine/serum sering.
11. Klierens kreatinin urine: mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan
kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna.
12. Natrium Urine: Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal
tidak mampu mengabsorbsi natrium.
13. Bikarbonat urine: Meningkat bila ada asidosis metabolik.
14. SDM urine: mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan
GF.
15. Protein: protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus
bila SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan
SDM menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada
proteinuria minimal.
16. Warna tambahan: Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan
selular dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal
terdiagnostik pada NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.

8. Penatalaksanaan medic
1. Umum
1) Hemodialisis atau dialisis peritoneum
2) Diet rendah protein (dengan dialisis peritonium, tinggi protein), tingggi kalori,
rendah natrium, rendah fosfor, rendah kalium.
3) Pembatasan cairan
4) Tirah baring jika letih

2. Pengobatan
1) Diuretik
2) Glikosida jantung
3) Antihipertensif
4) Antiemetik
5) Suplemen zat besi dan folat
6) Eritropoetin
7) Antipluritik
8) Suplemen vitamin dan asam amino esensial

3. Pembedahan
1) Pembuatan akses vaskular untuk dialisis
2) Kemungkinan transpalntasi ginjal
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. PengkajianPerawatan
1. Identitas
Identitas Pasien
Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia 30-
60 tahun), Agama, Jenis Kelamin (pria lebih beresiko daripada wanita), Pekerjaan, St
atus perkawinan, Alamat, Tanggal masuk, Yang mengirim, Cara masuk RS, dan Dia
gnosa medis dan nama Identitas Penanggung Jawab meliputi : Nama, Umur, Hub de
ngan pasien, Pekerjaan dan Alamat

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal yang dirasakan oleh klien sebelum masuk ke ru
mah sakit. Pada klien dengan gagal ginjal kronik biasanya didapatkan keluhan
utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit sampai tidak dapat BA
K, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (ureum), dan gatal pada kuli
t (Muttaqin, 2011).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran, per
ubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berba
u amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan kabur, perasaan tak ber
daya dan perubahan pemenuhan nutrisi(Muttaqin, 2011).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal akut,
infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-
obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang
berulang, penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang
menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakai
obat masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumen
tasikan(Muttaqin, 2011).
d. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun penyakit diabetes
mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi factor pencetus terjadinya penyakit
gagal ginjal kronik.

3. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan


Persepsi terhadap penyakit :
Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal kronik mengalami kecemasan yan
g tinggi.Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-
obatan dalam kesehari-hariannya.

4. Pola Nutrisi/ Metabolisme


a. Pola Makan
Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan muntah.
b. Pola Minum
Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernapasan ammonia).

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi.
b. BAK
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuria, warna
urine keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat.
6. Pola Aktivitas / Latihan
Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan biasanya
membutuhkan pertolongan atau bantuan orang lain.
Biasanya klien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan
mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.

7. Pola Istirahat Tidur


Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri panggul,
sakit kepala dan kram otot/kaki ( memburuk pada malam hari).

8. Pola Kognitif – Persepsi


biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada tingkat
asietas sedang sampai berat.

9. Pola Peran Hubungan


Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-
hari karena perawatan yang lama.

10. Pola Seksualitas? Reproduksi


Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang di derita.

11. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri


a. Body image/gambaran diri
Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh terganggu, kelu
han karena kondisi tubuh, pernah operasi, kegagalan fungsi tubuh, prosedur pe
ngobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
b. Role/peran
Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita
c. Identity/identitas diri
Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak mampu men
erima perubahan, merasa kurang memiliki potensi
d. Self esteem/harga diri
Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, mengecilkan
diri, keluhan fisik
e. Self ideal/ideal diri
Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa tidak me
miliki kemampuan, tidak memiliki harapan, merasa tidak berdaya

12. Pola Koping- Toleransi Stres


Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan sebabnya,
perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas,
takut,marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian dan perilaku serta peruba
han proses kognitif.

13. Pola Keyakinan Nilai


Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan.

14. Pemeriksaan Fisik


1) Keadaan Umum dan TTV
a) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat
b) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dap
at mempengaruhi sistem saraf pusat.
c) TTV : RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi.
2) Kepala
a) Rambut : Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sakit kepala,
kuku rapuh dan tipis.
b) Wajah : Biasanya klien berwajah pucat
c) Mata : Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva anem
is, dan sclera tidak ikterik.
d) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien bernafas
pendek dan kusmaul
e) Bibir : Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi, perdarah
an gusi, dan napas berbau
f) Gigi : Biasanya tidak terdapat karies pada gigi.
3) Lidah : Biasanya tidak terjadi perdarahan
4) Leher : Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau kelenjar getah be
ning
5) Dada / Thorak
a) Inspeksi : Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan kussmaul (cepa
t/dalam)
b) Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan
c) Perkusi : Biasanya Sonor
d) Auskultasi : Biasanya vesicular
6) Jantung
a) Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter costal 2 linea deksta si
nistra
c) Perkusi : Biasanya ada nyeri
d) Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat
7) Perut / Abdomen
a) Inspeksi :Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau penumpukan cairan
klien tampak mual dan muntah
b) Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara
5-35 kali/menit
c) Palpasi : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan adanya
pembesaran hepar pada stadium akhir.
d) Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites.
8) Genitourinaria
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, distensi abdomen,
diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah, co
klat dan berawan.
9) Ekstremitas
Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, kram otot,
kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,keterbatasan gerak sendi.
10) Sistem Integumen
Biasanya warna kulit abu-abu, kuli gatal, kering dan bersisik, adanya are
ekomosis pada kulit.
11) System Neurologi
Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian, k
etidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran
, disfungsi serebral,seperti perubahan proses fikir dan disorientasi. Klien serin
g didapati kejang, dan adanya neuropati perifer.

2. Diagnosa Rencana keperawatan


1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
b/d kongesti paru, a. Respiratory Status : Airway Management
hipertensi pulmonal, Gas exchange a. Buka jalan nafas,
penurunan perifer yang b. Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
mengakibatkan asidosis ventilation atau jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan curah c. Vital Sign Status b. Posisikan pasien untuk
jantung. memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : c. Identifikasi pasien
Definisi : Kelebihan atau a. Mendemonstrasikan perlunya pemasangan
kekurangan dalam peningkatan ventilasi alat jalan nafas buatan
oksigenasi dan atau dan oksigenasi yang d. Pasang mayo bila perlu
pengeluaran adekuat e. Lakukan fisioterapi dada
karbondioksida di dalam b. Memelihara jika perlu
membran kapiler alveoli kebersihan paru paru f. Keluarkan sekret dengan
dan bebas dari tanda batuk atau suction
Batasan karakteristik : tanda distress g. Auskultasi suara nafas,
a. Gangguan penglihatan pernafasan catat adanya suara
b. Penurunan CO2 c. Mendemonstrasikan tambahan
c. Takikardi batuk efektif dan suara h. Lakukan suction pada
d. Hiperkapnia nafas yang bersih, mayo
e. Keletihan tidak ada sianosis dan i. Berika bronkodilator bial
f. somnolen dyspneu (mampu perlu
g. Iritabilitas mengeluarkan sputum, j. Barikan pelembab udara
h. Hypoxia mampu bernafas k. Atur intake untuk cairan
i. kebingungan dengan mudah, tidak mengoptimalkan
j. Dyspnoe ada pursed lips) keseimbangan.
k. nasal faring b. Tanda tanda vital l. Monitor respirasi dan
l. AGD Normal dalam rentang normal status O2
m. sianosis
n. warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) Respiratory Monitoring
o. Hipoksemia a. Monitor rata – rata,
p. Hiperkarbia kedalaman, irama dan
q. sakit kepala ketika usaha respirasi
bangun b. Catat pergerakan
r. frekuensi dan dada,amati kesimetrisan,
kedalaman nafas penggunaan otot
abnormal tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
Faktor faktor yang intercostal
berhubungan : c. Monitor suara nafas,
ketidakseimbangan perfusi seperti dengkur
ventilasi d. Monitor pola nafas :
perubahan membran bradipena, takipenia,
kapiler-alveolar kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
g. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
i. Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Acid Base Managemen
a. Monitro IV line
b. Pertahankanjalan nafas
paten
c. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
d. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
e. Monitor adanya tanda
tanda gagal nafas
f. Monitor pola respirasi
g. Lakukan terapi oksigen
h. Monitor status neurologi
i. Tingkatkan oral hygiene
2 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d respon fisiologis otot a. Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness a. Evaluasi adanya nyeri
frekuensi, dilatasi, b. Circulation Status dada ( intensitas,lokasi,
hipertrofi atau peningkatan c. Vital Sign Status durasi)
isi sekuncup b. Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
a. Tanda Vital dalam c. Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac
(Tekanan darah, Nadi, putput
respirasi) d. Monitor status
b. Dapat mentoleransi kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada e. Monitor status
kelelahan pernafasan yang
c. Tidak ada edema menandakan gagal
paru, perifer, dan jantung
tidak ada asites f. Monitor abdomen
d. Tidak ada penurunan sebagai indicator
kesadaran penurunan perfusi
g. Monitor balance cairan
h. Monitor adanya
perubahan tekanan darah
i. Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
j. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
k. Monitor toleransi
aktivitas pasien
l. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
m. Anjurkan untuk
menurunkan stress

Vital Sign Monitoring


a. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari
nadi
g. Monitor adanya pulsus
paradoksus
h. Monitor adanya pulsus
alterans
i. Monitor jumlah dan
irama jantung
j. Monitor bunyi jantung
k. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
l. Monitor suara paru
m. Monitor pola pernapasan
abnormal
n. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
o. Monitor sianosis perifer
p. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
q. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management
a. Respiratory status : a. Pertahankan catatan
Definisi : Pertukaran udara Ventilation intake dan output yang
inspirasi dan/atau ekspirasi b. Respiratory status : akurat
tidak adekuat Airway patency b. Pasang urin kateter jika
c. Vital sign Status diperlukan
Batasan karakteristik : c. Monitor hasil lAb yang
a. Penurunan tekanan Kriteria Hasil : sesuai dengan retensi
inspirasi/ekspirasi a. Mendemonstrasikan cairan (BUN , Hmt ,
b. Penurunan pertukaran batuk efektif dan osmolalitas urin )
udara per menit suara nafas yang d. Monitor status
c. Menggunakan otot bersih, tidak ada hemodinamik termasuk
pernafasan tambahan sianosis dan dyspneu CVP, MAP, PAP, dan
d. Nasal flaring (mampu PCWP
e. Dyspnea mengeluarkan e. Monitor vital sign
f. Orthopnea sputum, mampu f. Monitor indikasi retensi /
g. Perubahan bernafas dengan kelebihan cairan (cracles,
penyimpangan dada mudah, tidak ada CVP , edema, distensi
h. Nafas pendek pursed lips) vena leher, asites)
i. Assumption of 3-point b. Menunjukkan jalan g. Kaji lokasi dan luas
position nafas yang paten edema
j. Pernafasan pursed-lip (klien tidak merasa h. Monitor masukan
k. Tahap ekspirasi tercekik, irama nafas, makanan / cairan dan
berlangsung sangat frekuensi pernafasan hitung intake kalori
lama dalam rentang normal, harian
l. Peningkatan diameter tidak ada suara nafas i. Monitor status nutrisi
anterior-posterior abnormal) j. Berikan diuretik sesuai
m. Pernafasan rata- c. Tanda Tanda vital interuksi
rata/minimal dalam rentang normal k. Batasi masukan cairan
 Bayi : < 25 atau > 60 (tekanan darah, nadi, pada keadaan
 Usia 1-4 : < 20 atau pernafasan) hiponatrermi dilusi
> 30 dengan serum Na < 130
 Usia 5-14 : < 14 atau mEq/l
> 25 l. Kolaborasi dokter jika
 Usia > 14 : < 11 atau tanda cairan berlebih
> 24 muncul memburuk
n. Kedalaman pernafasan m. Fluid Monitoring
 Dewasa volume n. Tentukan riwayat jumlah
tidalnya 500 ml saat dan tipe intake cairan dan
istirahat eliminaSi
 Bayi volume o. Tentukan kemungkinan
tidalnya 6-8 ml/Kg faktor resiko dari ketidak
 Timing rasio seimbangan cairan
 Penurunan kapasitas (Hipertermia, terapi
vital diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
Faktor yang berhubungan : disfungsi hati, dll )
a. Hiperventilasi p. Monitor serum dan
b. Deformitas tulang elektrolit urine
c. Kelainan bentuk q. Monitor serum dan
dinding dada osmilalitas urine
d. Penurunan r. Monitor BP, HR, dan RR
energi/kelelahan s. Monitor tekanan darah
e. Perusakan/pelemahan orthostatik dan
muskulo-skeletal perubahan irama jantung
f. Obesitas t. Monitor parameter
g. Posisi tubuh hemodinamik infasif
h. Kelelahan otot u. Monitor adanya distensi
pernafasan leher, rinchi, eodem
i. Hipoventilasi sindrom perifer dan penambahan
j. Nyeri BB
k. Kecemasan v. Monitor tanda dan gejala
l. Disfungsi dari odema
Neuromuskuler
m. Kerusakan
persepsi/kognitif
n. Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
o. Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b/d berkurangnya curah a. Electrolit and acid Fluid management
jantung, retensi cairan dan base balance a. Timbang
natrium oleh ginjal, b. Fluid balance popok/pembalut jika
hipoperfusi ke jaringan diperlukan
perifer dan hipertensi Kriteria Hasil: b. Pertahankan catatan
pulmonal a. Terbebas dari edema, intake dan output yang
efusi, anaskara akurat
Definisi : Retensi cairan b. Bunyi nafas bersih, c. Pasang urin kateter jika
isotomik meningkat tidak ada diperlukan
Batasan karakteristik : dyspneu/ortopneu d. Monitor hasil lAb yang
a. Berat badan meningkat c. Terbebas dari distensi sesuai dengan retensi
pada waktu yang vena jugularis, reflek cairan (BUN , Hmt ,
singkat hepatojugular (+) osmolalitas urin )
b. Asupan berlebihan d. Memelihara tekanan e. Monitor status
dibanding output vena sentral, tekanan hemodinamik termasuk
c. Tekanan darah berubah, kapiler paru, output CVP, MAP, PAP, dan
tekanan arteri jantung dan vital sign PCWP
pulmonalis berubah, dalam batas normal f. Monitor vital sign
peningkatan CVP e. Terbebas dari g. Monitor indikasi retensi
d. Distensi vena jugularis kelelahan, kecemasan / kelebihan cairan
e. Perubahan pada pola atau kebingungan (cracles, CVP , edema,
nafas, dyspnoe/sesak f. Menjelaskanindikator distensi vena leher,
nafas, orthopnoe, suara kelebihan cairan asites)
nafas abnormal (Rales h. Kaji lokasi dan luas
atau crakles), edema
kongestikemacetan i. Monitor masukan
paru, pleural effusion makanan / cairan dan
f. Hb dan hematokrit hitung intake kalori
menurun, perubahan harian
elektrolit, khususnya j. Monitor status nutrisi
perubahan berat jenis k. Berikan diuretik sesuai
g. Suara jantung SIII interuksi
h. Reflek hepatojugular l. Batasi masukan cairan
positif pada keadaan
i. Oliguria, azotemia hiponatrermi dilusi
j. Perubahan status dengan serum Na < 130
mental, kegelisahan, mEq/l
kecemasan m. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
Faktor-faktor yang muncul memburuk
berhubungan :
a. Mekanisme pengaturan n. Fluid Monitoring
melemah o. Tentukan riwayat
b. Asupan cairan jumlah dan tipe intake
berlebihan cairan dan eliminaSi
b. Asupan natrium p. Tentukan kemungkinan
berlebihan faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
q. Monitor berat badan
r. Monitor serum dan
elektrolit urine
s. Monitor serum dan
osmilalitas urine
t. Monitor BP, HR, dan
RR
u. Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama jantung
v. Monitor parameter
hemodinamik infasif
w. Catat secara akutar
intake dan output
x. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
y. Monitor tanda dan
gejala dari odema
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan a. Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh food and Fluid Intake a. Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
Definisi : Intake nutrisi a. Adanya peningkatan b. Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup untuk berat badan sesuai gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh. b. Berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tinggi c. Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : badan meningkatkan intake Fe
a. Berat badan 20 % atau c. Mampu d. Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal mengidentifikasi meningkatkan protein
b. Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi dan vitamin C
intake makanan yang d. Tidak ada tanda tanda e. Berikan substansi gula
kurang dari RDA malnutrisi f. Yakinkan diet yang
(Recomended Daily e. Tidak terjadi dimakan mengandung
Allowance) penurunan berat badan tinggi serat untuk
c. Membran mukosa dan yang berarti mencegah konstipasi
konjungtiva pucat g. Berikan makanan yang
d. Kelemahan otot yang terpilih (sudah
digunakan untuk dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah ahli gizi)
e. Luka, inflamasi pada h. Ajarkan pasien
rongga mulut bagaimana membuat
f. Mudah merasa catatan makanan harian.
kenyang, sesaat setelah i. Monitor jumlah nutrisi
mengunyah makanan dan kandungan kalori
g. Dilaporkan atau fakta j. Berikan informasi
adanya kekurangan tentang kebutuhan nutrisi
makanan k. Kaji kemampuan pasien
h. Dilaporkan adanya untuk mendapatkan
perubahan sensasi rasa nutrisi yang dibutuhkan
i. Perasaan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan a. BB pasien dalam batas
j. Miskonsepsi normal
b. - Kehilangan BB b. Monitor adanya
dengan makanan penurunan berat badan
cukup c. Monitor tipe dan jumlah
a. Keengganan untuk aktivitas yang biasa
makan dilakukan
b. Kram pada abdomen d. Monitor interaksi anak
c. Tonus otot jelek atau orangtua selama
d. Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa e. Monitor lingkungan
patologi selama makan
e. Kurang berminat f. Jadwalkan pengobatan
terhadap makanan dan tindakan tidak
f. Pembuluh darah kapiler selama jam makan
mulai rapuh g. Monitor kulit kering dan
g. Diare dan atau perubahan pigmentasi
steatorrhea h. Monitor turgor kulit
h. Kehilangan rambut i. Monitor kekeringan,
yang cukup banyak rambut kusam, dan
(rontok) mudah patah
i. Suara usus hiperaktif j. Monitor mual dan
j. Kurangnya informasi, muntah
misinformasi k. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
Faktor-faktor yang kadar Ht
berhubungan : l. Monitor makanan
Ketidakmampuan kesukaan
pemasukan atau mencerna m. Monitor pertumbuhan
makanan atau dan perkembangan
mengabsorpsi zat-zat gizi n. Monitor pucat,
berhubungan dengan kemerahan, dan
faktor biologis, psikologis kekeringan jaringan
atau ekonomi. konjungtiva
o. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
p. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
b. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang rendah, a. Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan b. Self Care : ADLs a. Observasi adanya
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
otot rangka, kongesti a. Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
pulmonal yang aktivitas fisik tanpa b. Dorong anal untuk
menimbulkan hipoksinia, disertai peningkatan mengungkapkan
dyspneu dan status nutrisi tekanan darah, nadi perasaan terhadap
yang buruk selama sakit dan RR keterbatasan
b. Mampu melakukan c. Kaji adanya factor yang
Intoleransi aktivitas b/d aktivitas sehari hari menyebabkan kelelahan
fatigue (ADLs) secara d. Monitor nutrisi dan
Definisi : Ketidakcukupan mandiri sumber energi
energu secara fisiologis tangadekuat
maupun psikologis untuk e. Monitor pasien akan
meneruskan atau adanya kelelahan fisik
menyelesaikan aktifitas dan emosi secara
yang diminta atau aktifitas berlebihan
sehari hari. f. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
Batasan karakteristik : aktivitas
a. melaporkan secara g. Monitor pola tidur dan
verbal adanya kelelahan lamanya tidur/istirahat
atau kelemahan. pasien
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas Activity Therapy
c. Perubahan EKG yang a. Kolaborasikan dengan
menunjukkan aritmia Tenaga Rehabilitasi
atau iskemia Medik
d. Adanya dyspneu atau dalammerencanakan
ketidaknyamanan saat progran terapi yang tepat.
beraktivitas. b. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
Faktor factor yang aktivitas yang mampu
berhubungan : dilakukan
a. Tirah Baring atau c. Bantu untuk memilih
imobilisasi aktivitas konsisten
b. Kelemahan menyeluruh yangsesuai dengan
c. Ketidakseimbangan kemampuan fisik,
antara suplei oksigen psikologi dan social
dengan kebutuhan d. Bantu untuk
d. Gaya hidup yang mengidentifikasi dan
dipertahankan. mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
e. Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
f. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
h. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual
Daftar Pustaka

Bilotta, kimberly. 2012. Kapita Selekta Penyakit. Jakarta: EGC


Doenges, Marilyn et al. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Lemone, Priscilla. 2012. Medical- surgical nursing: critical thinking in patient care.
Jakarta: EGC
Smeltze, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner& Suddarth edisi 8.
Jakarta: EGC
Arif Muttaqin dan Kumala Sari. 2011. Asuhan keperawatan gangguan sistem perkemihan. Ja
karta: Salemba Medika.
M.Clevo Rendi dan Margareth TH. 2012. Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit d
alam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman praktik keperawatan. Jakarta: EGC.
Nurarif & Kususma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa dan NAND
A NIC NOC. Jilid 2. MedAction
Smeltzer,s.c dan Bare,b.g. 2011. Buku ajar keperawatan medical bedah. Brunner & Suddarth.
Edisi. Jakarta: EGC.
Syaifuddin. 2002. Struktur dan komponen tubuh manusia. Jakarta: Widya Medika.
Sylvia,a.p dan Lorraine,m.w 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-
proses penyakit. Edisi 6. Jakarta:EGC.
Jurnal Ners Indonesia. 2012.