DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
FORMULIR PENGGUNAAN VENTILATOR

JAM TGL
PEMAS PEMAS INDIKASI KETERANGAN
ANGAN ANGAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

DOKTER

____________________________
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

DAFTAR BERKAS KLAIM BPJS

1 RAWAT JALAN
 KARTU BPJS
 KTP
 KARTU KELUARGA
 SEP RAWAT JALAN
 SBPK
 SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RADIOLOGI
 LABORATORIUM
 RESEP
2
RAWAT INAP
 SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
 SEP RAWAT INAP
 RESUME MEDIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RADIOLOGI
 LABORATORIUM
 KRITERIA MASUK DAN KELUAR RUANGAN ICU
 FORMULIR PENGGUNAAN VENTILATOR

SURAT KETERANGAN
 SURAT LEPAS RAWAT
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
 SURAT RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN
 RESEP
BERKAS KLAIM LENGKAP
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN

No. Kartu BPJS : No. SEP :

No. Rekam Medis : Jenis Kelamin :
Nama Pasien : Tgl. Masuk RS :
Tanggal Lahir : Berat Badan (Khusus Bayi 0 – 28 Hari) :
Alamat :

Hasil Anamnese Datang Untuk :

 Suspek  Kontrol Lanjutan

 Tegak Diagnosa  Buka Balutan
 Observasi  Buka Jahitan
 ................................

POLIKLINIK / DIAGNOSA ICD X TINDAKAN / PEMERIKSAAN TTD & NAMA TTD &
PENUNJANG PENUNJANG / THERAPI JELAS DOKTER / NAMA
PETUGAS JELAS
PASIEN

ICD X

DIAGNOSA UTAMA :
DIAGNOSA TAMBAHAN :

ICD IX
DIAGNOSA UTAMA :

DIAGNOSA TAMBAHAN :

Nama Dan Tanda Tangan

Dokter Penanggung Jawab

PERHATIAN : SBPK JANGAN DI BAWA KELUAR RUMAH SAKIT (............................................)