Pelaksanaan Reakreditasi

Puskesmas & Akreditasi Klinik

• Tetapkan target kapan siap untuk dilakukan
survei
• Tetapkan target kelulusan (status akreditasi)
• Pahami betul standar dan instrumen:
– Mengerti apa makna standar, kriteria, dan EP
– Paham apa yang dipersyaratkan
– Paham regulasi yang harus disusun
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk memenuhi kriteria
– Paham kegiatan yang harus dilakukan untuk implementasi regulasi
yang telah disusun
– Paham apa yang akan ditelusur untuk membuktikan
kegiatan/implementasi dilakukan
• Lakukan asesmen awal dan perhatikan gaps
antara standar dan pencapaian saat ini
• Susun strategic action plan dengan
penjadualan yang jelas (mile-stones untuk
menuju akreditasi)
 Perhatikan kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu
dilakukan dengan tahapan (sequence)/urutan logis
mapping kegiatan dengan penjadualan yang jelas
• Gunakan instrumen bantu pendampingan
• Persiapkan regulatory documents:
– SK, Pedoman, Panduan, SOP
– Perencanaan Puskesmas, Perencanaan Program,
Kerangka Acuan Kegiatan
– (tidak ada salahnya mencontoh dari tempat lain,
asal benar)
• Pendekatan kolaboratif (team work, lintas
disiplin) dan dokumentasikan setiap
pertemuan-pertemuan yang dilakukan
• Implementasikan Kaizen (dan
dokumentasikan):
– Awali dengan menerapkan tata graha (5R)
– Lakukan process improvement (CQI-PDSA)
• Lakukan self assessement berulang
• Jika perlu kepala Puskesmas take the lead
from the beginning to the end
• Identifikasi dan laksanakan pelatihan-
pelatihan yang perlu diikuti untuk mendukung
pemenuhan persyaratan:
– Audit internal dan tinjauan manajemen
– Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
– Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
– Audit Klinis
 Manfaatkan narasumber yang ada di daerah yang
sudah dilatih oleh Kemenkes
• Menjelang penilaian (1 bulan): lakukan survei
simulasi – manfaatkan tenaga surveior yang ada di
daerah
• Lakukan perbaikan terhadap rekomendasi dari hasil
survei simulasi
• Perhatikan dari pentahapan kegiatan, yang
mana yang bisa diakselerasi, dan dengan cara
apa
 Mengapa status akreditasi banyak
yang dasar atau madya
• Pendamping terlalu lunak dalam memberikan
penilaian pada waktu self assessment akhir
(survei simulasi)
• Rekomendasi hasil survei simulasi tidak segera
ditindak lanjuti  check kembali
• Format dokumen regulasi dan konsistensi isi
dokumen regulasi
• Bukti implementasi tidak didokumentasikan
dengan baik
• Nilai yang lemah rata-rata adalah pada
pencapaian UKM (miskin dokumen, tidak
lengkap untuk semua program UKM yang ada)
• Pokja Admen dengan Pokja UKM kurang
koordinasi, sehingga regulasi yang sebenarnya
sudah ada di pokja admen tidak
dimanfaatkan, atau tidak disediakan di pokja
UKM
 Panduan telusur dokumen
• Dokumen yang dipersyaratkan : ada atau tidak
• Kalau ada: formatnya benar atau tidak (apakah
sesuai pedoman tata naskah)
• Isinya benar atau tidak
• Proses penyusunan dan pengesahan dokumen
(apakah sesuai dengan pedoman tata naskah)
• Pengendalian dokumen (apakah sesuai dengan
pedoman tata naskah)
 Selanjutnya…..
• Telusur pemahaman
• Telusur pelaksanaannya:
• Dokumen bukti pelaksanaan
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
 Bukti pelaksanaan TL
P SK SOTK
SK Penunjukan
Evaluasi Hasil Pelaksanan TL Planing / URAIAN TUGAS
Perencanaan SK KOMPETENSI
EVALUATING/
Evaluasi /Penilaian SK
Rencana/KAK ORGANIZING /
E Penggerakan

o
P
Hasil monitoring
PROSES Pedoman
Analisis SPO/SOP
RTL

CONTROLING/
Bukti pelaksanaan kegiatan
Pengawasan -
Pengendalian C Indikator
Standar
A ACTUATING /
Pelaksanaan
 Persiapan Puskesmas
untuk
akreditasi pembaharuan
(reakreditasi)
(accreditation renewal)
 Proses survei
(RDOWS)

• Regulasi  lihat panduan dokumen

• Dokumen bukti
• Observasi
• Wawancara
• Simulasi
Beberapa hal penting harus
diperhatikan
• Perhatikan adanya
perubahan kebijakan
pemerintah tentang
kesehatan
• Perhatikan adanya
perubahan kebijakan
pemerintah yang terkait
dengan puskesmas
• Status kelulusan sekarang.
• Apakah semua
rekomendasi dari survei
yang lalu sudah ditindak
lanjuti
• Bagaimana continuous
improvement berjalan di
puskesmas
• Status kelulusan yang
dikehendaki
 Administrasi Manajemen
• Visi, misi, tujuan, tata nilai apakah sudah direview dan ditindak lanjuti
• Pastikan siklus perencanaan diikuti
– Rencana Strategis
– RUK
– RPK
• Perencanaan berdasar:
– Peraturan perundangan
– Hasil analisis kebutuhan masyarakat
– Sesuai dengan visi, misi, tupoksi
• Indikator kinerja perlu direview kembali (baik admen, ukm, dan
ukp) sesuaikan dengan kebijakan yang baru
• Kebijakan, pedoman/panduan, SOP perlu direview dan diperbaiki
• Review thd pengorganisasian, staffing, uraian tugas penilaian
kinerja staf
• Komunikasi dan koordinasi/kerjasama lintas program dan lintas
sektor
• Keterlibatan staf dalam upaya peningkatan mutu yang
berkesinambungan
 Upaya Kesehatan Masyarakat
• Perencanaan tiap-tiap UKM
• Perencanaan:
– Berdasar analisis
kebutuhan masyarakat
– Berdasar hasil SMD dan
MMD
• Indikator-indikator yang
digunakan baik untuk
monitoring maupun untuk
evaluasi
• Kebijakan,
pedoman/panduan, dan
SOP perlu direview kembali
• Pengorganisasian,
staffing, uraian tugas
• Penilaian kinerja
karyawan
• Komunikasi dan
koordinasi/kerjasama
lintas program dan lintas
sektor
• Keterlibatan staf dalam
upaya peningkatan mutu
yang berkesinambungan
 UKP
• Lengkapi regulasi yang dipersyaratkan:
– Kebijakan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang
– Pedoman pelayanan klinis dan pedoman-pedoman
pelayanan penunjang
– SOP-SOP baik medis, keperawatan, kebidanan, nutrisi,
dsb
• Penekanan pada telusur lapangan, mulai dari pendaftaran
s/d pasien pulang atau dirujuk (continuity of care)
• Perhatikan telusur rekam medis baik tertutup maupun
terbuka
• Kelengkapan pengisian rekam medis: Pengisian SOAP dan
Edukasi Pasien
• Bab 9:
– Keterlibatan seluruh praktisi klinis mulai dari perencanaan
program mutu dan keselamatan pasien, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi, penetapan area prioritas, penyusunan
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Hal-hal penting untuk
persiapan reakreditasi
• Pengorganisasian ulang tim akreditasi
(jika perlu)
• Lakukan refreshing standar akreditasi
• Lakukan refreshing manajemen
puskesmas
• Review kebijakan-kebijakan kesehatan
yang baru dan bagaimana penerapannya
• Lakukan self assessmen ulang
• Lakukan review thd regulasi (kebijakan,
pedoman/panduan, SPO), jika perlu
lakukan perbaikan
• Perhatikan proses perencanaan tiap-tiap unit kerja/tiap
program UKM
• Perhatikan proses perencanaan puskesmas
• Perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
• Perencanaan program audit internal setahun
• Review struktur organisasi, uraian jabatan
• Review staffing, uraian tugas, penilaian kinerja karyawan
• Lakukan implementasi sesuai dengan rencana yang disusun
dan sesuai dengan regulasi yang ada, pastikan bukti-bukti
pelaksanaan
• Latih staf untuk memahami dan mampu mengerjakan
• Lakukan self assessmen ulang tiap 3 bulan sekali, dan lakukan
perbaikan
• Lakukan monitoring dan evaluasi thd capaian kinerja dan
tindak lanjut
 Survei ulang
akreditasi
• Paling lambat harus dilakukan 1 bulan
sebelum masa berlaku sertifikat habis
• Seluruh rekomendasi yang diberikan
oleh surveyor pada survey sebelumnya
sudah ditindak lanjuti
• Semua dokumen regulasi yang disusun
sudah memenuhi persyaratan tata
naskah
• Semua dokumen regulasi minimal
sudah direview satu kali, dan jika
diperlukan dilakukan revisi sesuai
dengan kebutuhan dan jika ada
perubahan peraturan perundangan
• Telusur akan difokuskan pada
implementasi setahun terakhir (tidak
menutup kemungkinan meluas telusur
tahun-tahun sebelumnya)
• Proses pengajuan sama dengan proses
pengajuan survei yang pertama
 Pendampingan
• Tiap 6 bulan sekali melakukan pendampingan
pasca akreditasi untuk memonitor
tindaklanjut yang dilakukan puskesmas
terhadap rekomendasi surveyor
• Pada tahun ketiga:
– Pastikan semua rekomendasi dari survei
sebelumnya sudah ditindak lanjuti
– Pastikan proses perencanaan puskesmas
dilakukan sesuai dengan PMK 44/2016
– Buat program pendampingan untuk tahun ketiga:
• Penggalangan ulang komitmen
• Review standar dan instrument akreditasi
• Review dokumen-dokumen regulasi yang sudah
disusun dan lakukan revisi jika diperlukan
• Lakukan self assessment awal dan buat rencana
tindak lanjut
• Pastikan implementasi dilakukan pada tahun
terakhir dengan pendokumentasian yang lengkap
• Susun jadual pendampingan sesuai kebutuhan
• Lakukan self assessment dan tindak lanjut sesuai
kebutuhan
• Pastikan nilai paling tidak 10 % diatas nilai minimal
dari kelulusan yang ditargetkan
 Surveior
• Periksa tindak lanjut terhadap rekomendasi surveyor
pada survei sebelumnya
• Laksanakan survei sesuai dengan jadual acara survei
• Fokus lebih pada telusur pelaksanaan
• Susun scenario telusur baik untuk manajemen, UKM,
dan UKP
• Telusur paling tidak melihat setahun terakhir, tetapi
tidak menutup kemungkinan untuk telusur tahun
sebelumnya terkait dengan siklus perencanaan
puskesmas dan pada bulan apa survei ulang dilakukan
 Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Upaya Penanggung
Adminstrasi Kesehatan Kesehatan Jawab Acara
Manajemen Masyarakat Perseorangan
(UKM) (UKP)
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala
1. Sambutan Kepala Puskesmas & Perkenalan Puskesmas Puskesmas
2. Acara diserahkan kepada Tim Surveior Ketua Tim
3. Perkenalan tim surveior Surveior
4. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Ketua Tim
Kegiatan UKM dan UKP Puskesmas, dan upaya Surveior
peningkatan mutu, kinerja, dan keselamatan pasien
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap setahun Surveior
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen Ketua Tim
manajemen UKM pelayanan klinis Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam Ketua Tim
manajemen UKM medis tertutup Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis Surveior
UKM
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Survei akreditasi klinik pratama
 4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)
• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) :
122 EP
• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
: 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) : 58 EP
 Status akreditasi klinik pratama

Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4

Dasar ≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 60 % ≥ 40 %

Madya ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 75 % ≥ 40 %

Utama ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 60 %

Paripurna ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 % ≥ 80 %