I.

Definisi Anemia
Anemia adalah penurunan konsentrasi hemoglobin (Hgb) yang mengakibatkan
berkurangnya kapasitas oksigen darah. Beberapa pasien dengan anemia mungkin
asimptomatik pada awalnya, tetapi akhirnya, kekurangan oksigen pada jaringan
menyebabkan kelelahan, lesu, sesak napas, sakit kepala, edema, dan takikardia.
Penyebab umum termasuk kehilangan darah, penurunan produksi sel darah merah
(RBC), dan peningkatan kerusakan RBC. Penentuan penyebab yang mendasari anemia
sangat penting untuk manajemen yang sukses (marie).
Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan hemoglobin
(Hb) atau sel darah merah (sel darah merah), yang mengakibatkan penurunan
kapasitas pengangkutan oksigen darah. Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan
anemia sebagai Hb kurang dari 13 g / dL (<130 g / L; <8.07 mmol / L) pada pria atau
kurang dari 12 g / dL (<120 g / L; <7,45 mmol / L) pada wanita (dipiro).

II. Epidemiologi dan etiologi

Anemia adalah diagnosis umum dengan prevalensi yang bervariasi berdasarkan usia,
jenis kelamin, dan ras / etnis (Tabel 66-1). Pasien dengan komorbiditas spesifik seperti
kanker dan penyakit ginjal kronis (CKD) memiliki tingkat anemia yang jauh lebih tinggi.
Insiden anemia pada pasien kanker berkisar antara 30% hingga 90%. Faktor yang
berkontribusi termasuk keganasan yang mendasari dan terapi antineoplastik
myelosuppressive. Prevalensi anemia pada pasien dengan CKD berkisar antara 15%
hingga 20% pada pasien dengan CKD tahap 1 sampai 3 dan hingga 70% pada pasien
dengan stadium 5.
Penurunan produksi eritrosit bisa multifaktorial. Kekurangan nutrisi (zat besi, vitamin
B12, dan asam folat) adalah penyebab umum dan sering mudah diobati. Pasien
dengan kanker atau CKD berisiko mengalami anemia yang disebabkan oleh disregulasi
hemostasis besi dan erythropoietin (EPO). Pasien dengan penyakit terkait kekebalan
kronis seperti rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik juga berisiko tinggi
untuk mengembangkan anemia sebagai komplikasi penyakit mereka. Anemia yang
berhubungan dengan kondisi peradangan kronis disebut anemia penyakit kronis (ACD)
(marie).

III. Patofisiologi

 Erythropoiesis
Erythropoiesis dimulai dengan sel induk berpotensi majemuk di sumsum tulang
menjalani diferensiasi dan berakhir dengan munculnya RBCs dalam darah perifer.
Produksi sel darah merah dirangsang oleh EPO, hormon yang disekresikan oleh
ginjal sebagai respon untuk mendeteksi penurunan kapasitas pembawa oksigen
darah. EPO merangsang produksi RBC dengan merangsang diferensiasi prekursor
RBC di sumsum tulang menjadi retikulosit (Gambar 66-1). Retikulosit menjadi
eritrosit setelah 1 hingga 2 hari dalam aliran darah.
 Kekurangan Gizi
Kekurangan asam folat dan vitamin B12 dapat menghambat proses pematangan
eritrosit. Asam folat dan vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan DNA.
 Penurunan yang signifikan dalam jumlah gizi menghambat sintesis DNA dan
akibatnya produksi RBC. Diet yang buruk dapat berkontribusi pada kekurangan
asam folat dan vitamin B12. Anemia pernisiosa menggambarkan anemia berat
yang disebabkan oleh malabsorpsi vitamin B12 karena tidak adanya faktor
intrinsik, glikoprotein yang diproduksi oleh sel parietal lambung yang mengikat
vitamin B12 dan memfasilitasi penyerapannya di ileum. Kondisi ini menghasilkan
defisiensi B12 meskipun asupan B12 diet yang cukup. Besi juga penting untuk
produksi RBC. Ini diperlukan untuk pembentukan Hbb. Kekurangan zat besi
menyebabkan penurunan sintesis Hb dan penurunan produksi RBC. Homeostasis
yang normal dari transportasi besi dan metabolisme digambarkan pada Gambar
66-2.
Sekitar 1 hingga 2 mg zat besi diserap melalui duodenum setiap hari, dan jumlah
yang sama hilang melalui kehilangan darah, deskuamasi sel mukosa, atau
menstruasi. Anemia defisiensi besi (IDA) biasanya terjadi karena absorpsi besi yang
tidak adekuat atau kehilangan darah yang berlebihan. Penyerapan yang tidak
memadai dapat terjadi pada pasien yang memiliki kondisi usus bawaan atau
didapat, seperti penyakit radang usus, penyakit celiac, atau reseksi usus.
Achlorhydria dan diet miskin zat besi, juga dapat berkontribusi pada defisiensi zat
besi. Kekurangan zat besi juga dapat terjadi setelah kehilangan besi yang
berlebihan. Etiologi umum termasuk menstruasi yang berlebihan, bisul atau lesi
neoplastik, dan perdarahan yang berlebihan setelah operasi atau trauma.
 Dysregulation dari Homeostasis Besi dan Gangguan Produksi Sumsum Tulang.
Penyakit kronis yang terkait dengan ACD termasuk infeksi, penyakit autoimun,
CKD, dan kanker. Faktor utama yang berkontribusi untuk pengembangan ACD
adalah gangguan homeostasis besi terkait dengan aktivasi sistem kekebalan tubuh.
Hepcidin adalah protein fase akut yang diekspresikan sebagai respons terhadap
peningkatan regulasi interleukin-6 dan paparan lipopolisakarida. Peningkatan
ekspresi hepcidin menyebabkan penurunan penyerapan zat besi dari saluran
gastrointestinal (GI) dan penghambatan pelepasan zat besi dari makrofag. Selain
itu, aktivasi kekebalan dapat menyebabkan peningkatan regulasi sitokin yang
mengganggu proliferasi dan diferensiasi prekursor erythroid. Penurunan produksi
dan respons yang tumpul terhadap EPO juga dapat berkontribusi pada ACD; ini
paling baik didokumentasikan pada pasien dengan CKD. Akhirnya, gangguan
erythropoiesis sekunder terhadap infiltrasi sumsum tulang oleh kanker dapat
menyebabkan anemia (marie).

Klasifikasi fungsional dari anemia ditemukan pada Gambar.

 • Klasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran sel. Sel makrositik lebih besar dari
normal dan berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 atau asam folat. Sel
mikrositik lebih kecil dari normal dan berhubungan dengan defisiensi besi,
sedangkan anemia normositik dapat dikaitkan dengan kehilangan darah atau
penyakit kronis baru-baru ini.
• Anemia defisiensi besi (IDA) dapat disebabkan oleh asupan makanan yang tidak
memadai, penyerapan gastrointestinal (GI) yang tidak adekuat, peningkatan
permintaan zat besi (misalnya, kehamilan), kehilangan darah, dan penyakit kronis.
• Kekurangan vitamin B12 dan anemia defisiensi asam folat dapat disebabkan oleh
asupan makanan yang tidak adekuat, penurunan daya serap, dan pemanfaatan yang
tidak adekuat. Defisiensi faktor intrinsik menyebabkan penurunan penyerapan
vitamin B12 (yaitu, anemia pernisiosa). Anemia defisiensi asam folat dapat
disebabkan oleh hiperutilisasi karena kehamilan, anemia hemolitik, mielofibrosis,
keganasan, gangguan inflamasi kronik, dialisis jangka panjang, atau percepatan
pertumbuhan. Obat-obatan dapat menyebabkan anemia dengan mengurangi
penyerapan folat (misalnya, fenitoin) atau melalui antagonisme folat (misalnya
metotreksat).
• Anemia peradangan (AI) adalah istilah baru yang digunakan untuk menggambarkan
anemia penyakit kronis dan anemia penyakit kritis. AI adalah anemia hipoproliferatif
yang secara tradisional telah dikaitkan dengan proses infeksi atau inflamasi, cedera
jaringan, dan kondisi yang terkait dengan pelepasan sitokin proinflamasi. Lihat Tabel
33-1 untuk penyakit yang terkait dengan AI. Untuk informasi tentang anemia
penyakit ginjal kronis, lihat Chap.
• Penurunan yang berkaitan dengan usia pada cadangan sumsum tulang dapat
membuat pasien lanjut usia lebih rentan terhadap anemia yang disebabkan oleh
beberapa penyakit minor dan sering tidak dikenali (dipiro).

IV. Algoritma Umum Diagnosis Anemia

V. Terapi NonFarmakologi
Pengobatan nonpharmacologic utama anemia adalah transfusi sel darah merah.
Masalah keamanan, biaya, dan terbatasnya ketersediaan terapi ini mendukung upaya
untuk menetapkan ambang “optimal” untuk melakukan transfusi RBC. Ulasan
Cochrane menyimpulkan itu tepat untuk menggunakan "pemicu transfusi restriktif di
pasien bebas dari penyakit jantung yang serius. ”Para penulis menyimpulkan a
“pemicu transfusi” yang masuk akal untuk pasien tanpa signifikan penyakit
kardiovaskular adalah 7,0 g / dL (70 g / L atau 4,34 mmol / L) .
Persyaratan Transfusi Dalam uji coba Perawatan Kritis melaporkan tidak perbedaan
signifikan dalam mortalitas di rumah sakit antara pasien. secara acak ditugaskan untuk
mempertahankan tingkat Hgb 7,0-9,0 g / dL (70–90 g / L atau 4,34–5,59 mmol / L) dan
10,0 hingga 12,0 g / dL (100–120 g / L atau 6,21-7,45 mmol / L) .13 Biasanya, hanya
pasien dengan akut gejala (mis., dispnea, nyeri dada) dan konsentrasi Hgb di kisaran
7,0 hingga 9,0 g / dL (70–90 g / L atau 4,34–5,59 mmol / L) membutuhkan transfusi
darah.
 Anemia dapat dikaitkan dengan diet miskin zat besi, asam folat, atau vitamin B12.
Namun, di Amerika Serikat, diet gizi buruk jarang menyebabkan anemia. Karena itu,
konsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat, atau vitamin B12 harus didorong,
tetapi jarang satu-satunya modalitas pengobatan. Makanan sumber zat besi, asam
folat, dan vitamin B12 tercantum dalam Tabel 66–3.

VI. Terapi Farmakologi

Tujuan Perawatan: Tujuannya adalah untuk mengurangi tanda dan gejala,
memperbaiki etiologi yang mendasarinya (misalnya, mengembalikan substrat yang
diperlukan untuk produksi RBC), mengganti tubuh menyimpan, dan mencegah
kekambuhan anemia

 IRON-DEFISIENSI ANEMIA
Terapi besi oral dengan garam besi yang dapat larut, yang tidak dilapisi enterik dan
tidak lambat atau pelepasan berkelanjutan, direkomendasikan pada dosis harian zat
besi 200 mg dalam dua atau tiga dosis terbagi (Tabel 33-2).
Besi kurang diserap dari sayuran, produk biji-bijian, produk susu, dan telur, dan
paling baik diserap dari daging, ikan, dan unggas. Berikan zat besi setidaknya 1 jam
sebelum makan karena makanan mengganggu penyerapan, tetapi pemberian
makanan mungkin diperlukan untuk meningkatkan tolerabilitas.
Pertimbangkan pemberian zat besi parenteral untuk pasien dengan malabsorpsi
besi, intoleransi terapi besi oral, atau ketidakpatuhan. Namun, pemberian parenteral
tidak mempercepat timbulnya respons hematologi. Dosis penggantian tergantung
pada etiologi anemia dan konsentrasi Hb (Tabel 33-3).
Besi dextran, natrium besi glukonat, ferumoxytol, dan besi sukrosa tersedia
preparasi besi parenteral dengan kemanjuran serupa tetapi ukuran molekul yang
berbeda, farmakokinetik, bioavailabilitas, dan efek samping profil (Tabel 33-4).
 VITAMIN B12-DEFISIENSI ANEMIA
Suplementasi vitamin B12 oral tampaknya seefektif parenteral, bahkan di
pasien dengan anemia pernisiosa, karena jalur penyerapan vitamin B12 alternatif
independen dari faktor intrinsik. Mulailah cobalamin oral pada 1 hingga 2 mg setiap
hari untuk 1 hingga 2 minggu, diikuti 1 mg setiap hari.
Terapi parenteral bekerja lebih cepat daripada terapi oral dan dianjurkan jika
neurologis gejala hadir. Rejimen yang populer adalah IM cyanocobalamin, 1000 mcg
sehari selama 1 minggu, kemudian mingguan selama 1 bulan, dan kemudian setiap
bulan. Mulai oral harian administrasi setelah gejala membaik.
 FOLATE-DEFISIENSI ANEMIA
Folat oral, 1 mg setiap hari selama 4 bulan, biasanya cukup untuk pengobatan folic
anemia defisiensi-asam, kecuali etiologi tidak dapat diperbaiki. Jika malabsorpsi
terjadi sekarang, dosis 1 sampai 5 mg setiap hari mungkin diperlukan.
 KEADAAN INFLAMASI
Pengobatan anemia peradangan (AI) kurang spesifik dibandingkan dengan anemia
lain dan harus fokus pada mengoreksi penyebab reversibel. Cadangan terapi besi
untuk mapan IDA; zat besi tidak efektif ketika peradangan hadir. Transfusi RBC
 adalah efektif tetapi harus dibatasi pada episode transportasi oksigen yang tidak
adekuat dan Hb of 8 hingga 10 g / dL (80–100 g / L; 4.97–6.21 mmol / L).
Erythropoiesis-stimulating agents (ESA) dapat dipertimbangkan, tetapi responsnya
bisa gangguan pada pasien dengan AI (penggunaan off-label). Dosis awal untuk
epoetin alfa adalah 50 hingga 100 unit / kg tiga kali seminggu dan darbepoetin alfa
0,45 mcg / kg sekali seminggu. Penggunaan ESA dapat menyebabkan defisiensi zat
besi. Banyak praktisi secara rutin melengkapi ESA terapi dengan terapi besi oral.
Toksisitas potensial dari pemberian ESA eksogen termasuk peningkatan tekanan
darah, mual, sakit kepala, demam, nyeri tulang, dan kelelahan. Hb harus dipantau
selama Terapi ESA. Peningkatan Hb lebih besar dari 12 g / dL (> 120 g / L;> 7,45
mmol / L) dengan pengobatan atau peningkatan lebih besar dari 1 g / dL (> 10 g / L;>
0,62 mmol / L) setiap 2 minggu memiliki
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan kejadian kardiovaskular.
Pada pasien dengan anemia penyakit kritis, besi parenteral sering digunakan tetapi
berhubungan dengan risiko infeksi teoritis. Penggunaan rutin ESA atau transfusi RBC
adalah tidak didukung oleh studi klinis.
 ANEMIA DALAM PENDIDIKAN PEDIATRIK
Anemia prematur biasanya diobati dengan transfusi RBC. Penggunaan ESA
kontroversial karena belum terbukti secara jelas mengurangi kebutuhan transfusi.
Bayi berusia 9 hingga 12 bulan: berikan zat besi sulfat 3 mg / kg (besi unsur) sekali
atau dua kali sehari antara waktu makan selama 4 minggu. Lanjutkan selama 2 bulan
tambahan di responden untuk menggantikan penyimpanan kolam besi. Dosis dan
jadwal vitamin B12 seharusnya dititrasi sesuai dengan respon klinis dan
laboratorium. Dosis harian folat adalah 1 hingga 3 mg. (dipiro)

VII. Algoritma Therapy

VIII. Monitoring & Evaluasi Terapi
 IDA: Respon positif terhadap terapi besi oral yang ditandai dengan retikulositosis
sederhana dalam beberapa hari dengan peningkatan Hb yang terlihat pada 2
minggu. Evaluasi kembali pasien jika retikulositosis tidak terjadi. Hb harus kembali
normal setelah 2 bulan; melanjutkan terapi besi sampai toko besi diisi ulang dan
serum ferritin dinormalkan (hingga 12 bulan).
 Anemia megaloblastik: Tanda dan gejala biasanya membaik dalam beberapa hari
setelah memulai terapi vitamin B12 atau folat. Gejala neurologis dapat
membutuhkan waktu lebih lama untuk memperbaiki atau bisa ireversibel, tetapi
seharusnya tidak berkembang selama terapi. Retikulositosis harus terjadi dalam 3
hingga 5 hari. Hb mulai meningkat seminggu setelah memulai terapi vitamin B12
dan harus menormalkan dalam 1 hingga 2 bulan. Hct harus meningkat dalam
waktu 2 minggu setelah memulai terapi folat dan harus menormalkan dalam
waktu 2 bulan.
 ESA: Retikulositosis harus terjadi dalam beberapa hari. Monitor zat besi, TIBC,
saturasi transferin, dan kadar feritin pada awal dan secara periodik selama terapi.
Bentuk dan jadwal optimal suplementasi besi tidak diketahui. Hentikan ESA jika
respons klinis tidak terjadi setelah 8 minggu.
 Pediatrik: Monitor Hb, Hct, dan indeks RBC 6 hingga 8 minggu setelah memulai
terapi besi. Monitor Hb atau Ht mingguan pada bayi prematur.