PELVIC MASS (Berek n Novak)

Panggul Mass: Pendahuluan

massa panggul temuan klinis yang umum dan mungkin melibatkan organ reproduksi atau
struktur non ginekologi. Mereka dapat diidentifikasi pada wanita tanpa gejala selama
pemeriksaan rutin panggul atau dapat menyebabkan gejala. keluhan khas termasuk nyeri,
sensasi tekanan, dismenore, atau perdarahan uterus abnormal. Meskipun sebagian besar
massa panggul diperoleh lesi, beberapa timbul sebagai kelainan kongenital. Sebagai bagian
dari evaluasi, tes laboratorium biasanya tidak informatif, tetapi tingkat serum -human
chorionic gonadotropin (-hCG) atau penanda tumor dapat membantu. Awalnya, pencitraan
dengan sonografi lebih disukai, tapi computed tomography (CT) atau magnetic resonance
(MR) pencitraan mungkin berguna jika sifat massa masih belum pasti. Pengobatan massa
panggul bervariasi dengan gejala pasien, usia, dan faktor risiko. Meskipun manajemen medis
adalah mungkin bagi banyak massa tersebut, untuk orang lain, pengobatan bedah
menawarkan tingkat keberhasilan tertinggi.
Faktor demografi
Umur memiliki pengaruh terbesar dalam evaluasi massa panggul. Patologi bervariasi dengan
usia, dan neoplasma lebih banyak terjadi pada wanita yang lebih tua.
prapubertas Gadis
Mayoritas massa panggul ginekologi di kelompok usia ini melibatkan ovarium. Bahkan
selama masa kanak-kanak, ovarium biasanya aktif, dan banyak dari massa tersebut adalah
kista fungsional (de Silva, 2004; Deligeoroglou, 2004). lesi neoplastik biasanya adalah tumor
jinak sel germinal, dan teratoma kistik matang (kista dermoid) adalah yang paling umum
(Brown, 1993; Templeman, 2000). tumor ovarium ganas pada anak-anak dan remaja yang
langka dan account hanya 0,9 persen dari seluruh keganasan di kelompok usia ini (lihat Bab.
36) (Young, 1975).
remaja
Untuk sebagian besar, kejadian dan jenis patologi ovarium ditemukan pada remaja adalah
serupa dengan yang terlihat pada anak perempuan prapubertas. Dengan terjadinya fungsi
reproduksi, namun, massa panggul pada remaja mungkin juga termasuk endometriosis dan
gejala sisa dari penyakit radang panggul dan kehamilan. massa ginekologi menyajikan
tantangan diagnostik khusus pada anak-anak dan remaja, karena neoplasma jinak sangat
melebihi jumlah yang ganas, dan tanda-tanda klinis dan gejala sering tidak spesifik. teknik
multimodal untuk diagnosis pada kelompok usia ini dibahas dalam Bab 14, prapubertas Kista
ovarium.
Reproduksi-Aged Perempuan
Sejumlah gangguan saluran genital menyebabkan massa panggul pada wanita dewasa.
Pembesaran uterus karena hamil, kista ovarium fungsional, dan leiomioma adalah yang
paling umum. Endometrioma, teratoma kistik matang, abses tubo-ovarium akut atau kronis,
dan kehamilan ektopik adalah penyebab sering lainnya.
pascamenopause Perempuan
Dengan berhentinya ovulasi dan fungsi reproduksi, penyebab massa panggul juga berubah.
kista ovarium yang sederhana dan leiomioma masih sumber yang sama. Meskipun atrofi
leiomioma biasanya berikut menopause, pembesaran uterus masih bisa dicatat dalam banyak
perempuan. Yang penting, keganasan merupakan penyebab lebih sering dari massa panggul
dalam kelompok demografis ini. tumor rahim, termasuk adenokarsinoma dan sarkoma, telah
dikaitkan pembesaran uterus. Selain itu, kanker ovarium menyumbang hampir 4 persen dari
kanker di antara semua wanita, dengan perkiraan lebih dari 25.000 kasus baru didiagnosa
setiap tahun di Amerika Serikat (Barnholtz-Sloan, 2003).
UTERUS

Pembesaran uterus adalah umum dan paling sering adalah hasil dari kehamilan atau
leiomioma. Kurang sering, pembesaran adalah dari adenomiosis, hematometra, atau massa
adneksa patuh.

leiomioma

Leiomioma yang jinak neoplasma otot polos yang biasanya berasal dari miometrium. Mereka
sering disebut sebagai mioma uteri, dan salah disebut fibroid karena cukup banyak kolagen
yang terkandung dalam banyak dari mereka menciptakan konsistensi berserat. insiden di
kalangan perempuan umumnya disebut sebagai 20 hingga 25 persen, tapi telah terbukti
setinggi 70 sampai 80 persen dalam studi menggunakan histologis atau pemeriksaan
sonografi (Buttram, 1981; Cramer, 1990; Day Baird, 2003).

Dalam banyak wanita, leiomioma tidak signifikan secara klinis. Sebaliknya, dalam beberapa,
jumlah mereka, ukuran, atau lokasi dalam rahim dapat memicu segudang gejala. Secara
bersama-sama, gejala yang disebabkan oleh tumor rahim ini merupakan segmen penting dari
praktek ginekologi.

Penampilan patologis

Leiomioma terlalu bulat, mutiara putih, tegas, tumor karet yang di cut-permukaan
menampilkan pola whorled. Sebuah biasanya terlibat rahim mengandung 6 sampai 7 tumor
dari berbagai ukuran (Cramer, 1990). Leiomioma memiliki otonomi yang berbeda dari
miometrium sekitarnya mereka karena dari luar lapisan jaringan ikat tipis. Pengaturan ini
penting secara klinis memungkinkan leiomioma untuk dapat dengan mudah "dikupas" rahim
selama operasi.

Secara histologi, leiomioma berisi memanjang sel otot polos dikumpulkan dalam bundel yang
berputar-putar dan berpotongan di sudut kanan satu sama lain. aktivitas mitosis,
bagaimanapun, adalah langka dan merupakan titik kunci dalam diferensiasi dari
leiomyosarcoma (lihat Bab. 34, Leiomyosarcoma) (Zaloudek, 2002).

Munculnya leiomioma mungkin berbeda ketika jaringan otot yang normal digantikan dengan
berbagai zat degeneratif berikut perdarahan dan nekrosis. Proses ini secara kolektif disebut
degenerasi, dan perubahan-perubahan kotor harus diakui sebagai varian normal (Gambar. 9-
1). Degenerasi yang sering berkembang di leiomioma karena suplai darah yang terbatas
dalam tumor ini. Leiomioma memiliki kepadatan arteri lebih rendah dibandingkan dengan
miometrium normal di sekitarnya (Gambar. 9-2). Selain itu, tidak ada organisasi vaskular
intrinsik dan disorganisasi ini meninggalkan beberapa tumor rentan terhadap hipoperfusi dan
iskemia (Farrer-Brown, 1970; Forssman, 1976). Nyeri akut dapat menyertai degenerasi.
Sitogenetika

Setiap Leiomioma berasal dari nenek moyang yang miosit tunggal. Dengan demikian,
beberapa tumor dalam rahim yang sama setiap menunjukkan asal-usul independen
sitogenetika (Mashal, 1994; Townsend, 1970). Primer mutasi memulai tumorigenesis tidak
diketahui, tetapi cacat kariotipe diidentifikasi ditemukan di sekitar 40 persen dari leiomioma
(Rein, 1998; Xing, 1997). Sejumlah cacat unik yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14
telah diidentifikasi berkorelasi dengan tingkat dan arah pertumbuhan tumor (Brosens, 1998).
Hal ini diantisipasi bahwa karakterisasi lebih lanjut dari fungsi-fungsi khusus dari perubahan
kariotipe ini akan membantu untuk menentukan langkah-langkah penting dalam
pengembangan leiomioma.

Peran Hormon

estrogen

Leiomioma uteri adalah estrogen dan progesteron-sensitif tumor (Tabel 9-1). Akibatnya,
mereka berkembang selama bertahun-tahun reproduksi dan regresi dalam ukuran dan
kejadian setelah menopause. Konsep ini merupakan bagian integral dalam memahami banyak
faktor risiko yang terkait dengan pengembangan leiomioma dan dalam merumuskan rencana
perawatan. hormon seks steroid kemungkinan memediasi efek mereka dengan merangsang
atau menghambat transkripsi dan produksi pertumbuhan sel factors.Table 9-1 Hubungan
Pasien Faktor, Leiomioma Risiko, dan steroid Hormon

Faktor
Efek pada Risiko
Alasan potensial

pascamenopause
penurunan
hipoestrogenisme

menarche dini
peningkatan
Peningkatan tahun paparan estrogen

Kegemukan
peningkatan
Peningkatan konversi androgen menjadi estrogen

kehamilan
penurunan
Istirahat di paparan estrogen kronis; renovasi rahim selama involusi postpartum

kontrasepsi oral kombinasi

penurunan
Paparan estrogen ditentang oleh progesteron

Merokok
penurunan
kadar estrogen serum menurun

Ras Afrika-Amerika
peningkatan
perbedaan genetik dalam produksi hormon atau metabolisme
anggota keluarga yang terkena dampak
peningkatan
perbedaan genetik dalam produksi hormon atau metabolisme

Dimodifikasi dari Cook, 2004, dengan izin.

Leiomioma sendiri menciptakan lingkungan hyperestrogenic, yang muncul diperlukan untuk

pertumbuhan dan pemeliharaan mereka. Pertama, dibandingkan dengan miometrium normal,
leiomioma mengandung kepadatan yang lebih besar dari reseptor estrogen yang
menghasilkan mengikat estradiol yang lebih besar. Kedua, tumor ini mengkonversi kurang
estradiol ke estrone lemah (Englund, 1998; Otubu, 1982; Yamamoto, 1993). Mekanisme
ketiga dijelaskan oleh Bulun dan rekan (1994) melibatkan tingkat yang lebih tinggi dari
sitokrom P450 aromatase di leiomioma dibandingkan dengan miosit normal. isoform
sitokrom spesifik ini mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen di sejumlah jaringan.

Ada sejumlah kondisi yang berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen yang
mendorong pembentukan leiomioma. Sebagai contoh, tahun meningkat dari paparan estrogen
ditemukan dengan menarche dini dan dengan indeks massa tubuh meningkat (BMI) yang
masing-masing terkait dengan risiko yang lebih besar dari leiomioma (Marshall, 1998; Wise,
2005b). wanita gemuk memproduksi estrogen lebih dari peningkatan konversi adiposa
androgen dengan estrogen dan tampilan penurunan produksi hati dari hormon seks globulin
mengikat (Glass, 1989).

Karena kehamilan adalah negara progesteron-dominan, harus memberikan selingan dari

paparan estrogen kronis, dan intuitif setidaknya, harus mencegah pembangunan leiomioma.
Untuk mendukung ini, wanita melahirkan pada usia dini, mereka dengan paritas lebih tinggi,
dan mereka dengan kehamilan yang lebih baru insiden semua tampilan yang lebih rendah dari
pembentukan leiomioma.

Pada wanita premenopause, hormon estrogen dan progesteron pengobatan mungkin tidak
memiliki efek induktif pada pembentukan leiomioma. Dengan beberapa pengecualian, pil
lisan kombinasi kontrasepsi lebih rendah atau tidak berpengaruh pada risiko ini (Chiaffarino,
1999; Parazzini, 1992; Ross, 1986).

Kebanyakan penelitian mengevaluasi efek dari terapi penggantian hormon, bagaimanapun,

menunjukkan baik stimulasi atau tidak berpengaruh pada pertumbuhan (Polatti, 2000; Reed,
2004). Palomba dan rekan (2002) mengevaluasi hubungan antara pertumbuhan leiomioma
dan dosis yang berbeda-beda dari medroxyprogesterone acetate (MPA) di terapi penggantian
hormon. Karena dosis yang lebih tinggi dari MPA dikaitkan dengan pertumbuhan
Leiomioma, mereka dianjurkan menggunakan dosis terendah dari MPA pada pasien ini.

Akhirnya, merokok mengubah metabolisme estrogen dan menurunkan kadar serum estrogen
aktif secara fisiologis (Daniel, 1992; Michnovicz, 1986). Hal ini mungkin menjelaskan
mengapa perempuan yang merokok umumnya memiliki risiko yang lebih rendah untuk
pembentukan Leiomioma (Parazzini, 1992).
progestin

Peran progesteron dalam pertumbuhan Leiomioma kurang jelas, dan memang kedua efek
stimulasi dan penghambatan telah dilaporkan. Misalnya, progestin eksogen telah terbukti
untuk membatasi pertumbuhan Leiomioma dalam uji klinis (Goldzieher, 1966; Tiltman,
1985). Demikian pula, studi epidemiologi menghubungkan penggunaan
medroxyprogesterone depot dengan insiden lebih rendah dari pembangunan Leiomioma
(Lumbiganon, 1996). Sebaliknya, penelitian lain melaporkan pengaruh stimulasi progestin
pada pertumbuhan leiomioma. Sebagai contoh, antiprogestin, mifepristone (RU486),
menginduksi atrofi di sebagian leiomioma (Murphy, 1993). Selain itu, pada wanita yang
diobati dengan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis, leiomioma biasanya
menurun dalam ukuran. Namun, jika progestin diberikan bersamaan dengan agonis, mungkin
ada peningkatan pertumbuhan Leiomioma (Carr, 1993; Friedman, 1994).

Faktor risiko

Selama tahun-tahun reproduksi, kejadian tumor ini meningkat dengan usia. Dalam sebuah
studi oleh Day Baird dan rekan (2003), kumulatif insiden pada usia 50 tahun hampir 70
persen di Kaukasia dan lebih dari 80 persen pada wanita Afrika-Amerika. laporan kasus
sporadis seperti yang oleh Bekker dan rekan (2004) mendokumentasikan jarang mereka pada
remaja. Setelah menopause, leiomioma umumnya menyusut dalam ukuran, dan
pengembangan tumor baru jarang. Dengan demikian, tampaknya bahwa sebagian besar risiko
atau faktor pelindung tergantung pada keadaan yang kronis mengubah estrogen atau
progesteron atau keduanya.

Leiomioma lebih sering terjadi pada wanita Afrika-Amerika dibandingkan dengan Kaukasia,
Asia, atau wanita Hispanik. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk memastikan
perbedaan-perbedaan etnis (Amant, 2003; Woods, 1996). Keturunan mungkin memainkan
peran dalam kerentanan terhadap mutasi awal yang terlibat dengan pengembangan
leiomioma. Keluarga dan studi kembar telah menunjukkan risiko pembentukan Leiomioma
menjadi sekitar dua kali lebih besar pada wanita dengan keluarga tingkat pertama yang
terkena dampak (Sato, 2002; Vikhlyaeva, 1995).

Klasifikasi uterus Leiomioma

Leiomioma diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan arah pertumbuhan (Gambar. 9-3) mereka.
Leiomioma subserosa berasal dari miosit berdekatan dengan serosa uterus, dan pertumbuhan
mereka diarahkan ke luar. Ketika ini melekat hanya dengan tangkai untuk miometrium nenek
moyang mereka, mereka disebut leiomioma pedunkulata. Leiomioma parasit adalah varian
subserosa yang menempel pada struktur panggul terdekat dari mana mereka berasal
dukungan vaskular, dan kemudian mungkin atau mungkin tidak terlepas dari miometrium
induk. Leiomioma intramural adalah mereka dengan pertumbuhan berpusat di dalam dinding
rahim. Akhirnya, leiomioma submukosa yang membarengi endometrium dan tumbuh ke arah
dan tonjolan ke dalam rongga endometrium. Hanya sekitar 0,4 persen dari leiomioma
berkembang di leher rahim (Tiltman, 1998). Leiomioma juga telah ditemukan kurang umum
di ovarium, tuba fallopi, ligamentum yang luas, vagina, dan vulva.
Leiomyomatosis
tumor otot polos ekstrauterus, yang jinak belum infiltratif, dapat berkembang pada wanita
dengan leiomioma uterus bersamaan. Kondisi ini disebut leiomyomatosis, dan kategorisasi
dijelaskan di bawah ini. Dalam kasus tersebut, diagnosis metastasis ganas dari
leiomyosarcoma harus dikecualikan.
leiomyomatosis intravena adalah, jinak tumor otot polos langka yang menyerang dan meluas
serpiginous ke rahim dan vena panggul lainnya, vena cava, dan bahkan ruang jantung.
Meskipun histologi jinak, tumor bisa berakibat fatal sebagai akibat dari obstruksi vena atau
keterlibatan jantung (Fang, 2007; Uchida, 2004).
Jinak Leiomioma metastasis berasal dari leiomioma uterus morfologis jinak yang
menyebarkan hematogen. Lesi telah ditemukan di paru-paru, saluran pencernaan, tulang
belakang, dan otak (Alessi, 2003). Klasik, ini ditemukan pada wanita yang memiliki sejarah
atau jauh dari operasi panggul (Zaloudek, 2002).
Disebarluaskan leiomyomatosis peritoneal muncul sebagai beberapa nodul kecil pada
permukaan peritoneum rongga perut atau organ-organ perut atau keduanya. Mereka biasanya
ditemukan pada wanita usia reproduksi, dan 70 persen berhubungan dengan kehamilan atau
kombinasi kontrasepsi oral (Robboy, 2000).
Pengobatan untuk tiga kondisi jinak ini melibatkan histerektomi dengan ooforektomi,
debulking tumor, dan baru-baru, penggunaan agonis GnRH, inhibitor aromatase, dan selektif
reseptor estrogen modulator (Bodner, 2002; Rivera, 2004; Sobiczewski, 2004).
gejala
Kebanyakan wanita dengan leiomioma tidak menunjukkan gejala. Namun, gejala pasien
biasanya mengeluh perdarahan, nyeri, sensasi tekanan, atau infertilitas. Secara umum,
semakin besar Leiomioma, semakin besar kemungkinan gejala (Cramer, 1990).
Berdarah
Ini adalah gejala yang paling umum dan biasanya muncul sebagai menorrhagia (Olufowobi,
2004). Patofisiologi yang mendasari perdarahan ini mungkin berhubungan dengan dilatasi
venula. tumor besar diduga mengerahkan tekanan dan menimpa pada sistem vena rahim,
yang menyebabkan dilatasi venular dalam miometrium dan endometrium (Gambar. 9-4 dan
9-5). Dengan demikian, intramural dan subserosa tumor telah terbukti memiliki
kecenderungan yang sama untuk menyebabkan menorrhagia sebagai yang submukosa
(Wegienka, 2003).
Disregulasi lokal faktor pertumbuhan vasoaktif juga diduga mempromosikan vasodilatasi.
Ketika venula membesar terganggu pada saat peluruhan menstruasi, perdarahan dari venula
nyata melebar menguasai biasa mekanisme hemostatik (Stewart, 1996).
Ketidaknyamanan panggul dan Dismenore
Rahim yang cukup membesar dapat menyebabkan sensasi tekanan, frekuensi kencing,
inkontinensia, dan sembelit. Jarang, leiomioma memperpanjang lateral untuk kompres ureter
dan menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis. Meskipun dismenore umum, dalam studi
cross-sectional berdasarkan populasi, Lippman dan rekan kerja (2003) melaporkan bahwa
wanita dengan leiomioma lebih sering memiliki dispareunia atau nyeri
Leiomioma memiliki pola vaskular karakteristik yang dapat diidentifikasi dengan warna
aliran Doppler. Sebuah pelek perifer dari vaskularisasi yang beberapa pembuluh timbul untuk
menembus ke pusat tumor secara tradisional dilihat. Doppler pencitraan dapat digunakan
untuk membedakan suatu Leiomioma extrauterine dari massa panggul lainnya atau
leiomioma submukosa dari polip endometrium atau adenomiosis (lihat Bab. 8, transvaginal
Color Doppler Sonografi) (Fleischer, 2003).
Magnetic resonance (MR) pencitraan mungkin diperlukan ketika pencitraan dibatasi oleh
habitus tubuh atau terdistorsi anatomi. Alat ini memungkinkan penilaian yang lebih akurat
dari ukuran, jumlah, dan lokasi leiomioma, yang dapat membantu mengidentifikasi pasien
yang tepat untuk alternatif untuk histerektomi, seperti embolisasi miomektomi atau rahim
arteri (lihat Gambar. 2.25) (Zawin, 1990).
Pengelolaan
Pengamatan
Terlepas dari ukuran mereka, leiomioma asimtomatik biasanya dapat dikelola penuh harap
dengan pemeriksaan panggul tahunan (American College of Obstetricians dan Gynecologists
2001). Jika penilaian adneksa yang terhalang oleh ukuran uterus atau kontur, beberapa
mungkin memilih untuk menambahkan pengawasan sonografi tahunan (Guarnaccia, 2001).
Di masa lalu, yang paling disukai operasi pengangkatan besar, rahim leiomyomatous
asimtomatik karena kekhawatiran mengenai peningkatan morbiditas dan kanker risiko
operasi. Ini telah terbukti tidak benar, dan wanita sehingga asimtomatik dengan leiomioma
besar juga dapat dikelola penuh harap (Parker, 1994; Stovall, 1994). Selain itu, wanita paling
subur dengan leiomyomata rahim adalah manajemen harap. Bagi mereka dengan tumor
gejala, operasi harus waktunya erat dengan kehamilan yang direncanakan, jika mungkin,
untuk membatasi risiko kekambuhan leiomioma.
Terapi obat
Pada beberapa wanita dengan leiomioma gejala, terapi medis mungkin lebih disukai (Tabel 9-
2). Selain itu, karena leiomioma biasanya regresi postmenopausally, beberapa wanita
memilih pengobatan untuk mengurangi gejala dalam mengantisipasi menopause. Di lain,
terapi medis, seperti agonis GnRH, digunakan sebagai tambahan pra operasi untuk operasi
Obat nonsteroid Anti-inflamasi

Wanita dengan dismenore memiliki kadar endometrium lebih tinggi prostaglandin F2 dan E2
daripada wanita tanpa gejala (Willman, 1976; Ylikorkala, 1978). Dengan demikian,
pengobatan dismenore dan menorrhagia terkait dengan leiomioma didasarkan pada peran
prostaglandin sebagai mediator dari gejala-gejala tersebut. Sejumlah NSAID telah terbukti
efektif untuk dismenore, namun tidak ada satu dianggap unggul (Tabel 10-2). Prostaglandin
juga terkait dengan menorrhagia (lihat Bab. 8, Obat nonsteroid Anti-inflamasi) (Willman,
1976). Yang mengatakan, manfaat dari NSAID perdarahan terkait Leiomioma kurang jelas.
Beberapa penelitian yang dilakukan memiliki hasil yang bertentangan (Anteby, 1985;
Makarainen, 1996; Ylikorkala, 1986). data yang tersedia tidak mendukung penggunaannya
sebagai agen tunggal untuk menorrhagia terkait leiomioma.

Terapi hormonal

Kedua kombinasi pil kontrasepsi oral (COC) dan progestin telah digunakan untuk
menginduksi atrofi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin pada wanita
dengan leiomioma. Friedman dan Thomas (1995) mempelajari 87 wanita dengan leiomioma
dan melaporkan bahwa mereka yang mengonsumsi kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah
memiliki menstruasi secara signifikan lebih pendek dan tidak ada bukti pembesaran uterus.
Orsini dan rekan (2002) melaporkan hasil yang sama.

Ada hasil yang bertentangan dari uji coba alat kontrasepsi levonorgestrel-releasing (Mirena,
Berlex, Wayne, NJ) untuk mengobati menorrhagia terkait leiomioma. Meskipun, Grigorieva
dan rekan kerja (2003) dilaporkan mengurangi kehilangan darah dan hematokrit membaik
pada wanita-wanita, Mercorio dan rekan (2003) tidak mengkonfirmasi temuan ini.

Karena efek tak terduga progestin pada pertumbuhan Leiomioma dengan potensi untuk
memperburuk gejala, American Society for Reproductive Medicine (2004a) tidak
merekomendasikan baik progestin atau kontrasepsi oral kombinasi kombinasi untuk gejala
yang berhubungan dengan leiomioma.

androgen
Kedua danazol dan gestrinon telah ditemukan untuk mengecilkan volume yang leiomioma
dan meningkatkan gejala perdarahan (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). Sayangnya, efek
samping yang menonjol mereka, yang meliputi jerawat dan hirsutisme, menghalangi
penggunaannya sebagai obat lini pertama (lihat Bab. 10, Androgen).

GnRH Agonis

Senyawa ini adalah turunan sintetis dari dekapeptida GnRH. Asam amino substitusi membuat
mereka tahan terhadap degradasi, sehingga meningkatkan paruh mereka dan menghasilkan
reseptor berkepanjangan mengikat. Mereka tidak aktif jika diambil secara lisan, tapi
intramuskular, subkutan, dan persiapan intranasal tersedia. Sejumlah agonis GnRH yang telah
dipelajari dalam uji klinis ditunjukkan pada Tabel 9-3. Tidak ada bukti untuk mendukung
keunggulan satu dari rejimen ini atas yang lain untuk pengobatan Leiomioma (Chavez, 2001).
Sebagai hasil dari Leiomioma nekrosis, ada biasanya yang signifikan gejala-the
postprocedural sindrom postembolization. Ini biasanya berlangsung 2 sampai 7 hari, dan itu
klasik ditandai dengan nyeri panggul dan kram, mual dan muntah, demam ringan, dan
malaise. Intensitas gejala ini bervariasi, dan strategi manajemen nyeri termasuk mulut,
intravena, epidural, atau pasien yang dikendalikan rejimen analgesia (Hovsepian, 2004).

Embolisasi efektif untuk gejala yang berhubungan dengan leiomioma. Pron dan rekan (2003)
diikuti 538 wanita setelah UEA dan menemukan tingkat keberhasilan klinis 80 persen untuk
perdarahan dan rasa sakit dan 91 persen untuk kepuasan pasien. Selain itu, untuk sebagian
besar, UEA terkait dengan rumah sakit tetap pendek dan pemulihan lebih cepat pasca operasi
dari histerektomi. Namun, tingkat pendaftaran kembali dan pengobatan lebih lanjut untuk
perdarahan yang lebih tinggi dengan UEA (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005; Pinto, 2003).
Data jangka panjang berikut UEA terbatas. Broder dan rekan kerja (2002) re-evaluasi
sekelompok wanita ini 5 tahun pascaprosedur dan melaporkan bahwa 27 persen telah
diperlukan invasif perawatan lebih lanjut (s) untuk leiomioma mereka. American College of
Obstetricians dan Gynecologists (2004) saat ini merekomendasikan UEA untuk bantuan
jangka pendek perdarahan atau tekanan gejala.

Ada sejumlah komplikasi yang terkait dengan UEA. bagian jaringan leiomioma adalah umum
dan cenderung terlihat hanya dengan leiomioma yang memiliki kontak dengan permukaan
endometrium. jaringan nekrotik yang masuk ke dalam vagina biasanya dapat dihapus di
kantor. Mereka yang tidak lulus secara spontan atau yang tetap melekat erat pada dinding
rahim mungkin memerlukan dilatasi dan evakuasi (Spies, 2002). amenore sementara, yang
berlangsung paling banyak siklus menstruasi beberapa, juga sering terlihat mengikuti UEA
dan tidak biasanya dikaitkan dengan peningkatan tingkat FSH atau gejala menopause.
amenore permanen, bagaimanapun, berkembang sesekali. Jarang, komplikasi serius terjadi
embolisasi berikut dan termasuk nekrosis jaringan seperti uterus, adneksa, kandung kemih,
dan jaringan lunak sekitarnya.

Sejumlah komplikasi telah diidentifikasi pada wanita selama kehamilan berikutnya ke UEA.
Goldberg dan rekan (2004) melaporkan peningkatan risiko kelahiran prematur dan
malpresentation pada wanita yang dirawat oleh UEA bila dibandingkan dengan kehamilan
yang diikuti miomektomi laparoskopi. Meningkatkan insiden plasentasi yang abnormal juga
telah diidentifikasi (Pron, 2005). Karena kurangnya data hasil jangka panjang, wanita yang
menginginkan melahirkan masa depan saat ini tidak dianggap kandidat untuk UEA
(American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2004).
Sebagaimana dibahas dalam Bab 2, penelitian awal menunjukkan bahwa resonansi magnetik
terfokus USG (MRI-FUS) terapi pencitraan-dipandu adalah, alternatif invasif minimal yang
aman dan layak untuk pengobatan Leiomioma (Chen, 2005; Fennessy, 2007; Stewart, 2003,
2006) . Ini dapat memberikan bantuan gejala jangka pendek dengan keuntungan dari
pemulihan lebih cepat dan beberapa efek samping utama. Namun, sedikit informasi yang
tersedia pada biaya dan perbandingan dengan pengobatan lain seperti UEA.

Manajemen bedah

Perdarahan dan nyeri gejala dapat meningkatkan di banyak wanita menggunakan pengobatan
medis atau UEA. Namun, bagi banyak orang, perawatan bedah untuk leiomioma yang
diperlukan dan termasuk histerektomi, miomektomi, dan myolysis.

histerektomi

Pengangkatan rahim adalah pengobatan bedah definitif dan paling umum untuk leiomioma.
Histerektomi untuk Leiomioma dapat dilakukan melalui vagina, abdomen, atau laparoskopi.
Antara 1994 dan 1999, lebih dari 3,5 juta histerektomi dilakukan di Amerika Serikat, dan
hampir sepertiga dilakukan untuk diagnosis leiomioma uterus (Keshavarz, 2002). Dalam
sebuah penelitian terhadap 418 wanita yang menjalani histerektomi untuk kondisi ginekologi
jinak, Carlson dan rekan kerja (1994) menemukan histerektomi untuk wanita dengan
leiomioma gejala mengakibatkan tingkat kepuasan yang lebih besar dari 90 persen. Ada
perbaikan ditandai nyeri panggul, gejala kencing, kelelahan, gejala psikologis, dan disfungsi
seksual.

Pengangkatan indung telur tidak diperlukan, dan keputusan untuk melakukan ooforektomi
pada saat histerektomi dibuat berdasarkan faktor-faktor yang biasa (lihat Bagian 41-19,
Histerektomi). Pertimbangan lain sebelum histerektomi termasuk ukuran rahim dan
hematokrit pra operasi. Dalam beberapa kasus, pra operasi penggunaan agonis GnRH dapat
memberikan keuntungan.

miomektomi

Reseksi tumor merupakan pilihan bagi wanita gejala yang menginginkan melahirkan masa
depan atau bagi mereka yang menurun histerektomi. Hal ini dapat dilakukan laparoskopi,
histeroskopik, atau melalui sayatan laparotomi dan dijelaskan dalam Bagian 41-18,
Myomectomy.

Miomektomi biasanya membaik nyeri, infertilitas, atau perdarahan. Misalnya, menorrhagia

membaik pada sekitar 70 sampai 80 persen dari pasien (Buttram, 1981; Olufowobi, 2004).

Miomektomi vs Histerektomi

Secara historis, histerektomi telah direkomendasikan untuk wanita tidak mencari kehamilan.
Banyak yang percaya miomektomi bahwa, dibandingkan dengan histerektomi, membawa
risiko lebih besar untuk morbiditas perioperatif. Seperti pengalaman yang masih harus
dibayar, miomektomi telah terbukti efektif dan membawa risiko perioperatif sebanding
dengan histerektomi. Dalam sejumlah laporan, kehilangan darah, luka intraoperatif, dan
morbiditas demam adalah serupa (Iverson, 1996; Sawin, 2000).
Tidak menguntungkan, adhesi intra-abdomen pasca operasi dan Leiomioma kekambuhan
lebih umum setelah miomektomi dibandingkan dengan histerektomi (Stricker, 1994). tingkat
kekambuhan berikut kisaran miomektomi 40-50 persen (Acien, 1996; Fedele, 1995).
pengembangan Leiomioma baru, namun, muncul berkurang pada wanita yang hamil berikut
miomektomi, mungkin karena efek protektif meningkatkan paritas (Candiani, 1991).

Myomectomy laparoskopi

Laparoskopi Leiomioma reseksi dapat dilakukan dengan hasil yang sukses (Hurst, 2005;
Mais, 1996). Dalam satu studi, Seracchioli dan rekan kerja (2000) Ulasan hasil dari 131
wanita berikut miomektomi untuk setidaknya satu Leiomioma besar. Mereka melaporkan
tingkat kehamilan setara dengan transfusi lebih sedikit, rumah sakit tetap pendek, dan kurang
morbiditas demam pada wanita yang menjalani reseksi laparoskopi dibandingkan dengan
laparotomi. Selain itu, miomektomi laparoskopi muncul untuk menghasut pembentukan
adhesi kurang dari dengan laparotomi (Bulletti, 1996; Dubuisson, 2000; Takeuchi, 2002).

Keterbatasan pendekatan laparoskopi, bagaimanapun, termasuk ukuran rahim dan

keterampilan bedah laparoskopi, terutama teknik penjahitan. Sebagian menganjurkan
penutupan jahitan satu atau dua lapisan tempat tidur Leiomioma berikut enukleasi (Seinera,
1997). Selain itu, beberapa peneliti telah merekomendasikan membatasi reseksi untuk mereka
tumor kurang dari 8 sampai 10 cm karena meningkatnya perdarahan dan operasi waktu
dengan tumor yang lebih besar (Dubuisson, 2001; Takeuchi, 2003).

Ada risiko yang terkait dengan miomektomi laparoskopi. situs eksisi telah dikaitkan dengan
fistula uteroperitoneal atau dengan ruptur uterus selama kehamilan berikutnya (Nezhat,
1996). Pada kali, teknik laparoskopi memerlukan konversi ke laparotomi karena perdarahan
atau sulit tumor enukleasi. Tidak jelas apakah laparoskopi miomektomi dikaitkan dengan
risiko yang lebih besar kekambuhan. Rossetti dan rekan kerja (2001) menemukan tingkat
yang setara dengan kekambuhan Leiomioma dengan laparotomi atau miomektomi
laparoskopi, sedangkan Nezhat dan rekan (1998) menemukan tingkat yang lebih tinggi
berikut laparoskopi.

histeroskopi

Reseksi leiomioma submukosa melalui hysteroscope memiliki efektivitas jangka panjang 60

sampai 90 persen untuk pengobatan menorrhagia (Derman, 1991; Emanuel, 1999; Hallez,
1995). Hysteroscopic Leiomioma reseksi juga meningkatkan tingkat kesuburan, terutama
ketika tumor adalah satu-satunya penyebab infertilitas (Fernandez, 2001; Vercellini, 1999).
Dalam kajian mereka, Donnez dan Jadoul (2002) dihitung tingkat kehamilan keseluruhan 45
persen setelah reseksi tumor histeroskopi pada wanita dengan leiomioma sebagai satu-
satunya sumber mereka diidentifikasi infertilitas.

Ablasi endometrium

Ada beberapa jaringan merusak modalitas yang mengikis endometrium dan mereka dibahas
secara rinci dalam Bagian 41-36, endometrium Ablation Prosedur. Teknik-teknik ini efektif
untuk wanita dengan perdarahan uterus disfungsional, tetapi ketika digunakan sebagai satu-
satunya teknik untuk perdarahan yang berhubungan dengan Leiomioma, tingkat kegagalan
pendekatan 40 persen (Goldfarb, 1999; Yin, 1998). Dalam beberapa kasus, ablasi digunakan
sebagai tambahan untuk reseksi Leiomioma histeroskopi pada wanita dengan menorrhagia.

Myolysis

Sejumlah teknik yang tersedia untuk menginduksi Leiomioma nekrosis dan penyusutan dan
termasuk mono- atau bipolar kauter, penguapan laser, atau cryotherapy. Semua teknik ini
digunakan laparoskopi dan mengkonsumsi banyak waktu ruang operasi, menghasut derajat
variabel nekrosis dalam leiomioma dan sekitarnya miometrium normal, dan menghasilkan
nyeri pasca operasi yang signifikan. Data mengenai bantuan gejala jangka panjang, tingkat
kekambuhan, dan efek pada kesuburan dan kehamilan kurang. Sampai uji klinis yang
dilakukan, ini saat ini dianggap eksperimental