*Contoh

BIODATA ATLET

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..
PAS PHOTO
WARNA (4 X 6)

A. BIODATA :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan/Universitas/Sekolah : …………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………..

Semester/Kelas : …………………………………………………………………………………………..

KTP/NIM/NISN : …………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua : 1. Ayah : ..................................

2. Ibu : ..................................

Agama : …………………………………………………………………………………………..

Tinggi Badan/Berat Badan : …………………………………………………………………………………………..

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Nomor HP : …………………………………………………………………………………………..

Atlit Binaan : PPLP PPLM PPOD

PENGPROV PENGCAB
*dicecklist (√)

B. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

1. (Diisi Nama Kejuaran,Tempat,Tahun) Medali : ………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

9. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medali : ………………………………

10. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Medali : ………………………………

Pekanbaru, 2017

NAMA ATLET,
 (………………………………………………………)

Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
BIODATA TENAGA PELATIH

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..............

PAS PHOTO
WARNA (4 X 6)
A. BIODATA :
Nama : …………………………………………………………………………………………..............

No. KTP : …………………………………………………………………………………………..............

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………………..............

No. Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..............

Email : …………………………………………………………………………………………..............

Agama : ………………………………………………………………………………………….............

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Janda/
Status : Nikah Lajang
duda

Pekerjaan Selain Pelatih : PNS TNI/POLRI Lainnya

Perusahaan Wiraswasta : .....................

Kemampuan Bahasa Inggris : Tidak bisa Aktif Pasif

Pelatih Cabor/Nomor : …………………………………………………………………………………………..

Nama Asal Klub : …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif Melatih : …………………………………………………………………………………………..

Berasal dari mantan Atlet : Ya Tidak

Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event Juara/ Catatan
Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi

Pendidikan Formal Terakhir : Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi : Waktu

Nama Penataran Tingkat Jumlah jam Pemberi Sertifikat
Pelatih Tertinggi yang terakhir) Pelaksanaa

Kurun Waktu
Aktifitas/Pengalaman Melatih : Nama (Klub, Pelatda, Pelatnas) Sebagai Pelatih/Asisten ket
Melatih

>

>

>

Pekanbaru, 2017
 NAMA PELATIH,

(………………………………………………………)
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *contoh
*Contoh
BIODATA TENAGA WASIT/JURI

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..............

PAS PHOTO
WARNA (4 X 6)
A. BIODATA :
Nama : …………………………………………………………………………………………..............

No. KTP : …………………………………………………………………………………………..............

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………………..............

No. Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..............

Email : …………………………………………………………………………………………..............

Agama : ………………………………………………………………………………………….............

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Janda/
Status : Nikah Lajang
duda

Pekerjaan (Selain Wasit) : PNS TNI/POLRI Lainnya

Perusahaan Wiraswasta : .....................

Kemampuan Bahasa Inggris : Tidak bisa Aktif Pasif

Wasit Cabor (Nomor) : …………………………………………………………………………………………..

Nama Asal Klub/PB/PP : …………………………………………………………………………………………..
Mulai Aktif di Perwasitan : …………………………………………………………………………………………..

Berasal dari mantan Atlet : Ya Tidak

Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event Juara/ Catatan
Ket
Nama Tempat Tahun Medali Prestasi

Pendidikan Formal Terakhir : Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi : Waktu

Nama Penataran Tingkat Jumlah jam Pemberi Sertifikat
Wasit Tertinggi yang terakhir) Pelaksanaa

Jumlah
Pertandingan/Perlombaan ket
Pengalaman menjadi wasit : Wasit Utama Asisten
pertandingan/perlombaan
Even Daerah

Even Nasional

Even Internasional

Pekanbaru, 2017
 NAMA WASIT,

(………………………………………………………)
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
BIODATA TENAGA KEOLAHRAGAAN

Laboran Psikolog Biomekanik Masseur Gizi

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………..............
Cabang Olahraga : …………………………………………………………………………………………..............

PAS PHOTO
WARNA (4 X 6)
A. BIODATA :
Nama : …………………………………………………………………………………………..............

No. KTP : …………………………………………………………………………………………..............

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………………..............

No. Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..............

Email : …………………………………………………………………………………………..............

Agama : ………………………………………………………………………………………….............

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………..

Status : Nikah Lajang Janda/ duda

Pekerjaan (Selain Tenaga Keolahragaan) : PNS TNI/POLRI Lainnya

Perusahaan Wiraswasta : .....................

Kemampuan Bahasa Inggris : Tidak bisa Aktif Pasif

Aktif dicabor : …………………………………………………………………………………………..

Berasal dari mantan Atlet : Ya Tidak

Jika Ya, Tuliskan Prestasi terbaik yang pernah diraih
Event
Catatan
Juara/ Medali Ket
Nama Tempat Tahun Prestasi

Pendidikan Formal Terakhir : Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan Ket

Pendidikan Non Formal (Sertifikasi Tertinggi yang terakhir) : Waktu

Nama Kegiatan Tingkat Penyelenggara Ket
Pelaksanaan

Nama Kegiatan Tahun Tempat Sebagai Ket

Pengalaman
:

Nama Organisasi Tahun Sebagai Ket

Organisasi
:
 Pekanbaru, 2017

NAMA

(………………………………………………………)
Catatan :
* Diharapkan untuk dapat mengisi data Sesuai Sebenarnya
 *Contoh
KLUB OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Klub : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Sekretaris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Sekreataris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua Bidang ............................... : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua Bidang : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Anggota : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Izin Lurah/Kades : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Penguru Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur Klub Olahraga
3 Surat Keterangan Lurah/ Kepala Desa
4 Akte Pendirian
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti
 *Contoh
ORGANISASI OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Organisasi Olahraga ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Sekretaris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Sekreataris : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Bendahara : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Ketua Bidang ............................... : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Wakil Ketua Bidang : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Anggota : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Akte Pendirian : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur Organisasi
3 Akte Pendirian
4 Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Inti
6 Surat Keterangan Domisili
 *Contoh
SENTRA OLAHRAGA

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………….....................................................
Cabang Olahraga : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Pemilik : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Pengelola : ………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………….....................................................

Pelatih : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Asisten Pelatih : ………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………….....................................................

Jumlah Atlet/siswa/siswi : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal Akte Pendirian : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Nomor dan Tanggal SK Pengurus Terbaru : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Surat Keterangan Terdaftar (SKT) ………………………………………………………………………………………….....................................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………….....................................................

Telp/Fax :
………………………………………………………………………………………….....................................................

Email : ………………………………………………………………………………………….....................................................
 Persyaratan
1 Surat Keputusan (SK) pengurus yang masih berlaku
2 Struktur
3 Akte Pendirian
4 Foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT)
5 Foto copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pemilik dan Pengelola