362 Hematologie-Oncolog 3. Zarandona JM, Yazer MH. The role of the Coombs test in evaluating hemolysis in adults. Can Meg Assoc J 2006;174(3):305(7) 4, Friedberg RC, Johari VP. Autoimmune hemolytic anemia. In: Greer JP, Foerster J. Rodgers GN al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edn, Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins 29 pe 956-977, 5. Davie SJ: The Immune haemolytic anaemias: A century of exciting progress in understanding, Br J Haematol 2001;114:770. 6. Hoffman PC. Immune hemolytic anemia-selected topics. Hematology 2009; p: 80-86. 7. Valent P, Lechner K. Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults: a cling cal review, Wien Klin Wochenschr 2008;120(5-6):136-151. ‘ 18.3. DEFICITUL DE VITAMINA B12 $I ACID FOLIC Hortensia Ionita, Ioana Ionita A. Consideratii generale Vitamina B12 (vit. B12) si folajii sunt esenfiale pentru biosinteza nucleotidelo purinice si pirimidinice. Sinteza defectuoas’ a ADN-ului in celule rapid proliferative hematopoietice/epiteliale - gastrointestinale/gonadale/fetale determina formarea celulelor megaloblastice cu valori crescute ale ADN-ului, care nu se divide, cu consecinfe cl nice asupra celulelor afectate. Celulele megaloblastice au “disociere nucleo-citoplasma- ticd” (nucleu mare “imatur” cu citoplasma relativ matur’). Deficitul de vit. B12 sai folati determin’ anemie megaloblasticd; deficitul de vit. B12 poate avea fenomene neuropsihiatrice!, B, Epidemiologie 1. Vitamina B12. Doza zilnicé recomandata de vit, B12: barbati/femei férd. sar cin’ = 2,4 yg; femeile gravide = 2,6 ig; femeile care alapteazi = 2,8 ug. Cobalaming este prezenta in principal in alimente de origine animal (carnea >10 jg/100 g; peste produse lactate, gilbenus de ou, 1-10 yg/100 g; dieta non-vegetarienilor (5-7 yg/2il: lacto-ovo-vegetarienii consuma <0,5 ygizi si vegetarienii <0,1 yg/2i)!> 2. ‘ Vitamina B12 este depozitati (2000-5000 jig), din care 50% in ficat. Pierde zilnice = 1 yg, modificdri in aportul de vit, B12 se manifesti clinic dupi 5-10 ani Ciclul zilnic al vit. B12 (5-10 ygizi), se desfasoara prin intermediul circulatiei entero- hepatice, cu 75% reabsorbjie, intreruperea acestui ciclu (rezectia ileali) determina pict deri mari prin fecale; simptomatologia clinic’ apare la aproximativ 3-4 ani. ’ 2, Acidul folic (AF), Doza zilnica: barbati adulfi/femei fir sarcina femeile gravide = 600 jug pentru fat si fesuturile matere, femeile care alapteazd Dieta echilibrata previne deficitul de AF, este insuficientd pentru cerinfe crescute d2 AF (tabelul 18.5).© compendin de specialitiyi medico-chirurgicale 363 abelul 18.5. Clasificarea deficitului de vitamina B12 si deficit de acid folic {{ Deficitul de vitamina B12 ‘A, Deficit nutrifional de vit. B12, Vegetarieni, siricia. Copiii alaptati de mame cu anemie pernicioast B. Evenimente intragastrice anormale (proteoliza inadecvati a alimentelor). Gastrit® atrofie’, cu| pipoclorhidrie. Inbibitori de pomp de protoni, blocante H2 C. Pierderea/atrofia mucoasei gastrice (deficit Fl). Gastrectomie total sau partiala, distrugerea caus-| tics. Anemie pernicioasi a adultului si juvenila. D. Evenimente anormale in lumenul intestinului sul + Proteazi pancreaticd inadecvati, insuficientA (insuficientd pancreaticd), inactivarea proteazei pan-| creatice- (sindromul Zollinger-Ellison). Modificarea mediului luminal al vit. B12 in caz de bacte- riemie in sindroame de stazi (anse oarbe, pungi de diverticulozd, stricturi, fistule, anastomozi), tulburiri de motilitate intestinald (sclerodermie), hipogamaglobulinemie si Diphyllobothrium latum| E. Anomalii ale mucoasei ileale/receptorii FI vit. B12 (receptori Cubam) * Receptori cubam absengi sau diminuafi- bypass ileal/rezectie/fistula + Funcfie anormali a mucoasei/sprue tropical/ontropical, boala Crohn, ileita tuberculoasi, amiloidoza * Defecte ale receptorilor Cubam- sindromul Imerslund Grasbeck ereditar + Efecte ale medicamentelor~ metformin’, colestiramin’, colchicin, neomicina | F, Anomalii in transportul vit, B12 plasmatied ~ deficienj& congenitali TCI, legaturi defectuoasd a RTCH-vit. B12 (rara) G. Anomalii metabolice - Erori enzimatice inniscute (rare) H, Tulburari dobandite: inhalarea oxidului de nitrat Deficienta de folafi ‘A. Cauze nutrijionale + Diet incompleti -sirdcie si foamete, persoane fizice institujionalizate (boli psihiatrice)/boli cro-| nice, hrinire prelungiti a sugarilor cu lapte de capri, diete speciale de slibire + Dieta incompleti si cerintele sporite: + Fiziologice - sarcind si aldptare, prematuritate, hiperemeza gravidicd, copiliie + Patologice - Boli hematologice intrinseci (hemoliza cu eritropoiezd compensatoare), hematopoiezal anormal, infiltrarea miduvei cu boli maligne; - Boli dermatologice - psoriazis B. Malabsorbtia folatilor + Cu mucoasi intestinala: normal ine, pirimetamind, inhibitorii pompei de protoni tard ereditari de acid folic (rar) + Cu anomalii ale mucoasei - sprue tropical/nontropical, enterita regional C. Utilizare celulara inadecvata + Transport defectiv de folati in lichidul cerebrospinal - deficit cerebral de folati * Deficit ereditar enzimatic (rare) D, Medicamentele. Antagonistii folatilor (metotrexat), alcool, sulfasalazind, triamteren, pirimetamini, trimetoprim-sulfametoxazol, difenilhidantoina, barbiturice Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de vit. B12 sau de acid folic A. Tulburiri congenitale ale sintezei ADN-ului, aciduria oroticd, sindromul Lesch-Nyhan, ane- mia diseritropoietici congenitali B, Tulburdri dobindite ale sintezei ADN-ului: deficit de tiaming, tumori maligne - eritroleucemie, toate medicamentele antineoplazice care inhiba sinteza ADN-ului. Adaptat dupa Asok C. Anthony. “Vitamin-B12 *(Cobalamin) and folate deficiency”. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012 C. Fiziologia vitaminei B12 1, Transportul si absorbfia normala Cele doud coenzime (deoxiadenosilcobalamin si metilcobalamin) din produsele ali- | Mentare sunt eliberate de proteina transportoare, prin digestia peptica la pH gastric sci-an Hematologie-Oncolog zut inainte de absorbtie. Vitamina B12 cliberata, se leaga de proteina salivara/gastr R (haptocorrin) care este digerati de proteazele pancreatice, vit. B12 este transferg factorului intrinsee (FI) gastric. Complexul Fl-vit. B12 se leagi de receptorii Fl-vit. B12 (receptori Cubam) jy nivelul mucoasei ileale. in interiorul enterocitelor, vit. B12 este transferati transcoba. laminei (TC)-II si este eliberaté in singe. Complexul TC-II-vit. B12- se leagi de recep torii TC-II, care sunt internalizati prin endocitozi mediati de receptori!+ 2, 2, Procesarea celularé normali Peste 95% din vit. B12 intracelulari se leagi de deoxiadenosilcobalamin say metilcobalamin. Deoxiadenosilcobalamina mitocondrialé este coenzima pentru muta metilmalonil-CoA [converteste metilmalonil-CoA la succinil-CoA, astfel produsele met bolismului propionat (metilmalonil-CoA) sunt usor metabolizate] 1 Metilcobalamina citoplasmaticd este coenzima pentru metionin-sintetazd (cata zeazi transferul grupirilor metil de 1a methilcobalamina la homocisteind formand met nina; in timpul reacfiei, grupul metil- al 5-metiltetrahidrofolat (metil-THF) contribuie lg regenerarea methilcobalaminei formand astfel THF, esential pentru a sustine metabolis. mul carbonului in interiorul celulelor)! 2 Atunci cand metionina este adenilati la adenosilmetionina-S, poate dona grupul metil pentru reactia biologicé de metilare care implicd >80 proteine, fosfolipide, neuro transmitatori, ARN si ADN-ul. D. Patogeneza deficitului de vitamina B12 (tabelul 18.5) * Deficienfele nutritionale de vit, B12: (vegetarianismul gi siricia). + Eliberare inadecvata a vit. B12 din proteinele alimentare. 4 * Secrefia absentd sau inadecvaté a factorului intrinsee: (Gastrectomia total sau partial). In anemia pernicioasi, distrugerea autoimuna a celulelor fundusului g tric determina atrofie gastricd, absenta FI si aclorhidrie, urmate de malabsorbtie si defi cit de vit. B12. Varsta medie pentru anemie pernicioasi este de 60 de ani, sunt afectate toat varstele si rasele, Sunt prezenfi auto-anticorpi anti-FI aproximatiy 60% in ser; si apro- ximativ 75% in sucul gastric, iar 30% au istoric familial pozitiv. Se asociazd cu bol autoimune (Graves, Hashimoto, vitiligo, boala Addison, hipoparatiroidism, miastenia gra vis, diabet zaharat - tip I, hipogamaglobulinemie)2. + Evenimente anormale care impiedici absorbtia vit. B12. Gastrinom/sindro~ mul Zollinger-Ellison. q + Tulburari ale receptorilor FI sau ale mucoasei. Ileonul terminal in portiuned final are cea mai mare densitate de receptori Cubam, indepartarea/bypass/disfunc(la duce la malabsorbtie sever a vit. B12. 4 * Deficit dobandit de vit. B12. Oxidul de azot neutralizeaza ireversibil vit. BIZ E. Fiziologia folafilor * Absorbtia normal de folafi, Aproximativ 50% din folatul alimentar (poliglte tamafi) este biodisponibil dupa hidrolizd la monoglutamat. Suprafafa luminala (dud den/jejun) prin intermediul proteinei transportoare a AF faciliteaza transportul de AFnpendiu de specialititi: medico-chirurgicale 365 “eaterocite, eliberat apoi in plasma ca metil-THF. Nivelul de AF seric este determinat je aportul de AF din dieti si circulatia enterohepatica> + Transportul normal de folafi: Asimilarea celulari rapida de metil-THF/AF se oduce prin intermediul receptorilor de suprafati de mare afinitate ai AF. Receptorii F-mediazi endocitoza; prin intermediul transportorilor de AF sunt exportati folatii din ndozomi acidifiati in citoplasma celulari, din placenta la fetus si din plexurile coroi- “de in lichidul cerebrospinal. + Metabolismul intracelular gi interactiunea vit. B12-folati. Metil-THF trebuie convertit in THF (prin intermediul metionin sintetazei), astfel THF poate fi poligluta- at si pastrat pentru metabolismul grupirii carbonului. Vit. B12 este un cofactor pen- iru aceasti reactic. THF este convertit la 10-formil-THF prin biosinteza de novo a puri- lor, si la metilen-THF. Odat cu inactivarea metionin-sintetazei in timpul deficitului ¢ vit. B12, metil-THF nu este poliglutamat, se pierde extracelular, rezultind deficit de HF intracelular. Metilen-THF este folosit de timidilatsintetazi pentru a sintetiza fimidina si ADN-ul, sau dup’ conversia la metil-THF (via metilen-THF reductazi) pen- “tru sinteza metioninei!: 2 Deficitul de vit. B12 -poate rispunde la inlocuirea cu AF, deoarece acesta poate fi convertit la THF (prin dihidrofolat reductazei); alternativ, 5-formil-THF (acid folinic) “eviti metionin-sintetaza si poate fi convertit la metilen-THF pentru sinteza ADN. Cand metionin sintetaza este inhibat’ in timpul deficitului de vit. B12 sau de acid folic, exis- o acumulare de aminoacizi din grupul tiol, homocisteind, cu efecte nocive asupra organismului. Receptorii acidului folic din celulele tubulare renale proximale leaga si “intore folatii luminali in sénge. F, Patogeneza deficitului de acid folic (tabelul 18.5). * Cauze nutrifionale (aport seizut sau necesitifi crescute), + Sarcina si nou-niscutul. Deficitul de folat din perioada maternitajii predispu- la prematuritate, greutate scdzuti a sugarilor si dezvoltarea anomaliilor fetale (defec- te de tub neural/buzi de iepure, palatoschizis/defecte endocardice), inclusiv anomalii comportamentale timpurii in copilarie> + (tabelul 18.5). Deficienta de folai la nivel cerebral: este cauzati de anticorpii receptorilor anti- folat care se leagd de receptorii de AF de pe plexul coroid si impiedicd transportul de AF in lichidul cefalorahidian. Acesti auto-anticorpi umani se dezvolti impotriva folafilor legati de proteinele aflate in laptele de vaca. Prezentare neonatalé (aproximativ 6 luni): agitatic/insomnie, reducerea dezvoltarii capului, retard psihomotor, hipotonie/ataxie, spas- licitate, dischinezie, epilepsie si chiar simptome de autism, Copiii afectati rispund la doze mari de acid folinic si dieta fari lapte de vaca5. Malabsorbtia ereditari de AF se datoreazi mutafiei la nivelul transportorului AF (intestinul/plexului coroid)* 5, Prezinti anemie megaloblastici, diaree cronicd, anomalii Neurologice (convulsii/retard mintal). Raspunde la doze mari de acid folinic parenteral. * Sprue (celiac) tropical si nontropical. Raspunde la administrare orala (3 mg/zi) de AF timp de aproximativ 4-6 luni si 250 mg de tetraciclind de 2 ori/zi la a 60% dintre pacienti. Sprue tropical cronic (>3 ani) asociat cu malabsorbtia de vit B12 si deficient de fier/piridoxind/tiamina®,366 Hematologie-Oncolog + Medicamente 7 a. Trimetoprim, pirimetamina sau metotrexat inhibi dihidrofolat reductaz: b. Sulfasalazina inhibi transportorii de AF (anemic hemoliticd cu corpi Heing) ¢. Pirimetamina/inhibitorii pompei de protoni inhibi transportorii de AF. d, Contraceptivele orale cresc catabolismul acidului folic. e, Anticonvulsivantele reduc absorbfia si induc enzimele microzomale hepatice, f. Antineoplazicele gi antiretrovirale antinucleoside (azidotimidina) perturba sj teza ADN-ului independent de folati/vit. B12. G. Manifestarea clinica a deficitului de AF/vit. B12 a, Vitamina B12 - se dezyolta insidios, iar pacientii cu deficit de AF, hranitj necorespunzitor, au deficienfe multiple de vitamine. b. Condifia de baz care predispune la deficitul de AF se va manifesta cu apro ximativ 6 luni inainte si domina tabloul clinic. c. In farile in curs de dezvoltare, deficienta nutritionala de vit. B12 se manifest cu pancitopenie, hepatosplenomegalie usoard, febri si trombocitopenie, cu manifestin neuropsihiatrice dezvoltate in evolutie. q d. Megaloblastoza cu hemoliza intramedulari determina paloare si icter. Manifestarile clinice. Pot fi dominate de condifia de bazi care a cauzat defici tul de vitamina B12 sau de AF (tabelul 18.5). Se constata urmitoarele modificiri “sis temice”!, 2, 7: + Pancitopenie hematologic’ cu miduva osoasi. megaloblastica. + Insuficienfi cardiac’ congestiva secundari anemici. + Modificari gastrointestinale si glosit’ cu limba rosie cu suprafafi neteda, depa pilata, + Hiperpigmentare dermatologicd a pielii si incdruntire prematur’. + Infertilitate, sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic imitind displazia de uterin. + Deficiente psihiatrice. u * Manifestarea neurologicd sugereaza asocierea deficitului de vit.B12 - sau boali sistemicd adifionala (alcoolism cu deficit de AF si tiamina). + Deficitul de vit. B12 prezinti: * Manifestari hematologice dominante. 4 + Boal neurologic’: demielinizare neuniforma exprimati clinic cu anomalii cere brale si degenerescenti combinaté subacuté a maduvei spinarii * Coloana dorsali (segmente toracice) cu implicarea contigua a tractului corti cospinal, spinotalamic si spinocerebelar si neuropatie periferica . + Paresteziile apar timpuriu cu pierderea functiei senzitive in degetul ardtitor diminuarea sensibilitafii vibratorii; semnul Romberg; incontinena urinard si intestinala, pareza nervilor cranieni, demen{a/psihoza/tulburari de dispozitic. Pacien{ii cu hiperhomocisteinemie cronic& (deficit prelungit de vit. BI2/AF)® prezinta: : * Boala ocluzivi vasculara (accidente vasculare cerebrale, insuficienti renala stadiu uremic, tromboangeita obliteranti, aterosclerozd aortici, tromboembolism arterial si venos). ‘ + Boal vascular ocluziva a placentei cu complicafii ale sarcinii (preeclampsiaCompendiu de specialitayi medico-chirurgicale 367 dezlipire de placenta, infarct placentar, avort recurent), sau dezvoltare anormali a sarcinii (nastere inainte de termen, defecte ale tubului neural, defecte cardiace conge- nitale, si retard de crestere intrauterina). * Osteopenia cu fracturi osoase. Manifestirile clinice ale pacientilor cu deficiente de lunga durata netratate pot fir fracturi de sold si degenerescenta maculara legati de varsti, atac cerebral, functie cognitivl scizutd la adulti, tulburdri ale auzului pentru sunetele de frecventi joasi la adultul varstnic. + Copii nascufi de mame cu deficit de vit. B12/AF in timpul sarci- ni pot prezenta performanti neurocognitiva redus& si anomalii comportamentale! |! H. Diagnostic Exist trei etape consecutive: + Recunoasterea anemiei megaloblastice sau prezentarea neurologica potential - legati de vit. B12 * Constatarea deficitului de AF/vit. B12 cu relevanja in tabloul clinic. + Identificarea bolii de bazi si mecanismul care ar putea provoca deficitul (tabelul 18.5). I. Examene paraclinice 1, Megaloblastoza. Hemograma completa (pancitopenie de grade diferite): Anemie macrocitari, cu cresterea constanti a MCV-ului (Hb aproximativ Sg/dl - uneori); reti- culocitopenie. Neutropenie si trombocitopenie (rar neutrofile <1000/j1 sau trombocite <50.000/. Hemoliza intramedular’ (LDH si bilirubina crescute, haptoglobina scazuta), 2. Frotiu pe * Macro-ovalocite (aproximativ 14 ym). * Neutrofile polimorfonucleare hipersegmentate (5% cu 5 lobi - sau 1%, cu 6-lobi) * Megalotrombocite. + Eritroblasti nucleafi (rar). + Anemia megaloblasticd poate fi mascaté de asocierea cu deficitul de Fe/talase- mie (indiciu: leucocite polimorfonucleare hipersegmentate in frotiu). 3. Nivelul AF si al vit. B12 se coreleazi cu manifestirile clinice sugestive. in cazul in care rezultatele testelor pentru deficit de AF/vit. B12 sunt normale sau ambi- gue, se utilizeazi nivelul metabolitilor. 4. Nivelul metabolitilor - homocisteind si acid metilmalonic (AMM)® 9 Standarde esentiale pentru confirmarea deficitului de vit. B12: homocisteina seri- ci si AMM cresc proportional cu severitatea deficitului. AMM seric crescut in >95%, cu confirmare clinic’ a deficitului de vit. B12. Homocisteina sericd ridicaté in ambele deficite, atét de vit. B12, cat si de AF. Cresterea ambilor metaboliti nu poate diferen- fia intre deficitul pur de vit. B12 sau deficit combinat (vit. B12/AF). 5, Examinarea MO. Hiperplazie triliniara cu hematopoiez’ megaloblastica.368 Hematologie-Oncologi culard, imaturi si citoplasma hemoglobinizata. * Leucopoiez’ megaloblastici patognomonic’, metamielocite, gigante (20-30 um) leucocite polimorfonucleare hipersegmentate. * Megacariocite megaloblastice cu hipersegmentare complexi. J. Determinarea cauzelor deficitului de vitamine 4 Sunt importante istoricul/examinarea fizici si utilizarea judicioasi a testelor de laborator: anticorpii anti-FI sunt prezenji la aproximativ 60% pacienti cu. anemia pi Examen parazitar. Anticorpi antitransglutaminaza tisulari de tip IgA, lipazg Biopsie intestinali. Studiile radiografice de contrast (staza/stricturi/fistule)!, Pentru pacientii tineri (FI gastric/aclorhidria, ADN-ul pentru mutajiile receptors lor cubam/transportorii de AF, sau anticorpii antireceptor seric pentru AF. K. Diagnosticul diferential - anemie macrocitard (figura 18.1), L. Tratament Iul metabolitilor (punctia MO pentru confirmare) se administreazi transfuzie cu o uni tate de eritrocite si diuretice pentru a evita edemul pulmonar acut!?, Administrarea unei doze de vit. B12 si folati (I mg folati si 1 mg vit. BI2 parenteral). [“Anemie macrocitari_| Hemograma completa, frotiu periferic si nr. reticulocite (Rt) Raspuns la hemoliza, Rt. | [Nr. Rt. normal sau REN, <0,5% >2% Nr. Rt. >2%| |sedizut, <0,5% Macro-ovalocite + Anemie hemolitics imund| |Raspuns la | |Macrocite subtiri + Cobalamina sau deficit de (anticorpi la cald si aglu- | |pierderi de | |+ post-splenectomie AE tinine Ia rece) singe + Boalii de ficat + + Tulburdti ale sintezei + Hemoliza infectioasi alcoolism ADN-ului induse de droguti | (malarie) . + Anemie . (chimioterapie anti- + Deficit de glucozd 6-fos- aplastica/hipoplastica neoplazicd imunosupresoare _ on fat dehidrogenaza + Sindrom mielodisplazic| | sniretrovirale) 1 + Distrugerea mecanici a (sindrom 5q-) Erithroleucemia (rar) eritrocitelor (valve car- Anemie mieloftizica Hf qT Ibi i diace, coagulare * Hipotiroidism lulburiri ereditare care] intravasculard diseminati) + Fumatul, boala afecteaza sinteza ADN-ulut }+ Hemoglobinuria pulmonari cronic& (rar) paroxisticd nocturn’a + Hiperglicemie severd, leucocitoza Figura 18.1. Algoritm pentru evaluarea unui pacient cu. macrocitoza*, (Adaptat dupi Antony AG Megaloblastie Anemias, Chapter 170, In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine, 23rd edt Saunders-Elsevier, 2008:1231-41.)Gompendin de specialitati medico-chirurgicale 369 _ Dozajul medicamentelor, Substitutia vit. B12: 1 mg IM/SC cianocobalamin’/zi “(siptimina 1), 1 mg de doui ori pe sipt. (siptiména 2), 1 mg/sipt timp de 4 sipti- ini, apoi 1 mg/lun& pentru restul viefii. Alternativ, dupa umplerea rapidi a depozite- or de vit, BI2 in prima lund, se administreazi 2 mg de vit. B12 - oral pe zi (1% apsorbit zilnic prin difuziune pasiva). Pacienfii cu malabsorbtia vit. B12 necesita 1-2 mg vit/B12/zi administrata oral. ‘Yogetarienii/pacientii séraci: inlocuirea rapid a depozitelor de vit. B12 prin adminis- rare oral 2 mg/zi timp de 3 luni, apoi zilnic 5-10 yg/zi pe tot parcursul viefii “Deficitul subclinic de vit. B12, se poate astepta pani la aparitia simptomelor, sau tra- jament preventiv timp de 6 luni pe cale oral cu vit. B12 - 2 mglzi, apoi reexaminare “cu atenfie asupra disfunctiilor cognitive. Acidul folic 1-5 mg/zi asiguri un necesar suficient. M. Profilaxia deficitului de vitamind B12 si folati (tabelul 18.6)2 ; Profilaxia cu vitamina B12: Copii cu deficit de vit. B12-datorat mamelor Vegetarienii, dieta séracilor (alimente bogate in BI2 sau 5-10 yg vit. BI2/pe zi oral) Post-gastrectomie (1 mg/zi, oral pe tot parcursul vietii si Fe) Malabsorbfia vit. B12 indiferent de mecanism (tabelu! 18,5) (1-2 mg vit. B12/zi oral) Suplimentarea periconceptionali eu acid folic*: Femeile sinitoase aflate in perioada fertila (400 wg de AF/zi) Femeile ou copii cu defect anterior de tub neural - (4 mg/zi de AR) Femeile in perioada fertila care iau anticonvulsivante (1 mg AFizi). |C. Suplimentarea cu acid folic administrat zilnic* Copii, prematuri Mamele care alipteazi Hemoliza ctonicd/boli mieloproliferative (1 mgizi) Pentru a reduce toxicitatea metotrexatului (artriti reumatoid’/psoriazis) (1. mgizi). ““Dacd acidul folic este administrat la un pacient cu deficit de vit. B12, pacientul poate dezvolta dete- siorare neurologic&.progresiva” Adaptat dup Asok C. Anthony. Vitamin-B12* (Cobalamin) and folate deficiency”. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012. p N. Cauzele rispunsului incomplet. Diagnostic gresit, deficienti asociati netra- tata (deficienta de fier/tiroidiana), infectii (Parvovirusul B19), uremie, medicamente care perturba ADN-ul (antiretrovirale/antimetaboliti). O. Prognostic. Raspunsul la administrarea de vit, B12 - este imbunatitirea sti- ri generale, hematopoieza megaloblasticd revine la normal in 12 ore. Neutrofilele poli- morfonucleare hipersegmentate raman in frotiul de singele periferic 14 zile. Reticulo- citele ating un varf in 5-8 zile. Hemoleucograma se normalizeazi in termen de 3 luni. Anomaliile neurologice se imbundtafesc la aproximatiy 90% dintre pacientii cu degene- Tare combinata subacuta, si cele mai multe semne/simptome sunt reversibile <3 luni, Bibliografie selectiva 1. Asok C. Antony. Vitamin-BI2 (Cobalamin) and Folate Deficiency. In; “Concise Guide to Hemato- logy”, First Edition, Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012,