BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS LAMPUNG
Sekretariat: Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1
Gedung Meneng – Bandar Lampung 35145

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……..……..……..……..……..……..
NPM : ……..……..……..……..……..……..
Fakultas/Jurusan : ……..……..……..……..……..……..
No.Hp : ……..……..……..……..……..……..
Agama : ……..……..……..……..……..……..
Jenis Kelamin : ……..……..……..……..……..……..
Jumlah SKS : ……..……..……..……..……..……..
IP Terkumpul : ……..……..……..……..……..……..
Alamat : ……..……..……..……..……..……..
No. Hp yang bisa di hub : ……..……..……..……..……..……..

Menyatakan bersedia untuk:

1. Ditempatkan dimana saja dengan tanpa memilih lokasi yang digunakan sebagai kegiatan
Program KKN Universitas Lampung 2019.
2. Saya bersedia mematuhi semua tata tertib KKN Universitas Lampung 2019 dan sanggup
menerima sanksi apabila melanggar tata tertib tersebut, serta tidak akan menuntut jika
terjadi sesuatu diluar kegiatan KKN Universitas Lampung 2019.
3. Tidak mengundurkan diri setelah pengumuman Penempatan.
Demikianlah surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, ……..……..……..

Menyetujui, Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(……..……..……..……..) (……..……..……..……..)
Nama Orang Tua Nama Mahasiswa
NPM