Anda di halaman 1dari 32

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan, atas rahmat yang dicurahkan-Nya, penulis dapat
menyelesaikan tugas makalah ini tepat waktu yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien
dengan Luka Bakar”. Terima kasih kepada dosen , teman-teman, dan juga orang tua, atas
dorongan yang telah diberikan kepada penulis sehingga makalah ini dapat terbentuk.
Makalah ini juga tidak luput dari kekurangan dan kekeliruan yang disebabkan oleh keterbatasan
kemampuan dan literatur yang sangat kurang yang ada pada penulis, kepada dosen penulis
mohon maaf. Penulis menyadari sepenuhnya makalah ini masih jauh dari sempurna, segala
sumbang saran, gagasan, pemikiran dan koreksi dari semua pihak yang dapat memperkaya,
menambah kelengkapan tulisan ini sangat kami harapkan.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca terutama bagi penulis sendiri, dan dapat
berguna dimasa yang akan datang. Aamiin,,,

Tomohon, 07 September 2018

Penulis

1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................................. 1
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 3
BAB II KONSEP DASAR TEORI ............................................................................................................... 4
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT ............................................................................................. 4
B. DEFINISI .......................................................................................................................................... 5
C. ETIOLOGI ........................................................................................................................................ 5
D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR ....................................................................................................... 6
E. PATOFISIOLOGI............................................................................................................................. 8
F. PATHWAY LUKA BAKAR.......................................................................................................... 10
G. MANIFESTASI KLINIS DAN TEMUAN DIAGNOSTIK ........................................................... 10
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................................................................... 11
I. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR ..................................................................................... 12
J. KOMPLIKASI ................................................................................................................................ 14
BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ....................................................................... 15
A. PENGKAJIAN ................................................................................................................................ 15
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN .................................................................................................... 18
4. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN ............................................................................. 18
BAB IV CONTOH KASUS ....................................................................................................................... 20
BAB V PENUTUP ..................................................................................................................................... 27
A. KESIMPULAN ............................................................................................................................... 31
B. SARAN ........................................................................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 31

2
BAB I
PENDAHULUAN

Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh
(flame), jilitan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat serangan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
dan suhu yang sangat rendah Di Indonesia, luka bakar masih merupakan problem yang berat.
Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga
terlatih dan terampil. Oleh karena itu, penanganan luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu
tim trauma yang terdiri dari spesialis bedah (bedah anak, bedah plastik, bedah thoraks, bedah
umum), intensifis, spesialis penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan
psikologi Prinsip yang dimaksud adalah kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya gangguan
jalan napas pada trauma inhalasi, serta mempertahankan hemodinamik dalam batas normal
melalui resusitasi cairan. Dokter penolong juga harus waspada dalam melaksanakan
tindakan untuk mencegah dan mengobati penyulit trauma termal, seperti misalnya
rhabfomiolisis dan gangguan irama jantung yang sering terjadi pada trauma listrik. Kontrol
suhu tubuh dan menyingkirkan penderita dari lingkungan yang berbahaya juga merupakan
prinsip utama pengelolaan trauma termal. (1,2,3,4)

3
BAB II
KONSEP DASAR TEORI

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT


Kulit merupakan system tubuh yang paling luas. Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada
bagian luar, menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan kulit bermuara
kelenjar dan kelenjar mukosa. Alat tubuh yang terberat :15% dari berat badan. Luas : 1,50-1,75
m. tebal rata-rata 1,22 mm. daerah yang paling tebal pada telapak tangan 6 mm dan telapak kaki
dan paling tipis 0,5 mm pada daerah penis
1. Lapisan Kulit
Kulit terbagi menjadi 3 lapisan:
a. Epidermis
Terdiri atas 4 lapisan:
- Lapisan basal/ stratum germinativum
- Lapisan Malpighi/ stratum spinosum
- Lapisan granular/ stratum granulosum
- Lapisan tanduk/ korneum
Setiap kulit yang mati akan terganti 3-4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel,
yaitu:
- Sel Merkel. Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan
dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki
- Sel Langerhans. Berperan dalam respon-respon antigen kutaneus. Epidermis
akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan
antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai tempat
pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut finger
prints.
b. Dermis (Korium)
Merupakan lapisan dibawah epidermi. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2
lapisan: pars papilaris(terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen) dan
retikularis yang terdapat bayak pembuluh darah, limfe, akar rambut, kelenjar
keringat dan kelenjar sebaseus.

4
c. Jaringan Subkutan atau Hipodermis (Subcutis)
Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak
lemak. Subkutis merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan
struktur internal seperti otot dan tulang. Berfungsi dalam mobilitas kulit,
perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas, sebagai bantalan terhadap trauma
dan tempat penumpukan energy.
2. Kelenjar-Kelenjar pada Kulit
a. Kelenjar sebasea, berfungsi mengontrol sekresi minyak ke falam ruang antar
folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi
halus, lentur dan lunak.
b. Kelenjar keringat, terbagi atas 2, yaitu kelenjar Ekrin dan kelenjar Apokrin.

B. DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat langsung atau ekspose dengan
sumber panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi (Joyce, MB, 1997).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan trauma oanas yang memberikan gejala, tergantung luas
dalam dan lokasi lukanya (Tim Bedah, FKUA, 1999).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas,
listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (Masjoer, 2003).
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas(thermal), bahan kimia,
elektrik, dan radiasi (Suryadi, 2001).
C. ETIOLOGI
1. Luka bakar termal
2. Luka bakar listrik
3. Luka bakar kimia
4. Luka bakar radiasi

5
D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR
1. Kedalaman luka bakar/ derajat luka bakar
Kedalaman Jaringan yang Karakteristik Penyembuhan
kena
Ketebalan Kerusakan epitel Kering, tidak ada lepuh, Sekitar 5 hari
parsial minimal merah muda, pucat bila
superfisial ditekan dengan ujung jari
(Derajat 1) berisi kembali bila tekanan di
lepas
Ketebalan Epidermis dan Lembab, merah, berbentuk Sekitar 24 hari
parsial minimal dermis lepuh sebagian memucat jaringan parut
dangkal minimal
(Derajat II)
Ketebalan Seluruh Kering, pucat, berlilin tidak Lama, jaringan
parsial dermal Epidermis, pucat parut
dalam sebagian dermis, hipertropik
(Derajat III) lapisan rambut, akhir,
epidermal dan pembentukan
kelenjar keringat dan kontraktur
jelas
Ketebalan Semua yang Kering disertai kulit Tidak
penuh(Derajat diatas dan bagian mengelupas, pembuluh darah bergenerasi
IV) dari lemak terlihat seperti arang dibawah sendiri, perlu
subkutan, dapat kulit yang terkelupas pencangkokkan
mengenai
jaringan ikat, otot,
dan tulang

6
Keparahan Luka Bakar
a. Luka bakar minor
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT lebih kecil dari 15% pada orang dewasa
atau LPTT 10% pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh LPTT kurang 2%
yang tidak disertai komplikasi.
b. Luka bakar sedang tak terkomplikasi
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT 15-25% pada orang dewasa atau LPTT 10-
20% pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT kurang dari 10%
tanpa disertai komplikasi.
c. Cedera luka bakar mayor
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT lebih dari 25% pada orang dewasa atau
lebih dari 20% pada anak-anak. Cedera ketebalan penuh dengan LPTT 10% atau
lebih besar.
2. Penentuan luas luka bakar
Penggunaan “Rule of Nine”
Metode ini membagi permukaan tubuh pada dewasa kedalaman persentase yang sama
dengan 100%.
Keterangan:
Kepala dan leher 9%
Ekstremitas atas kiri 9%
Ekstremitas atas kanan 9%
Tubuh bagian belakang 18%
Tubuh bagian depan 18%
Genitalia 1%
Ekstremitas bawah kiri kanan 18%
100%
3. Klasifikasi tingkat kegawatan luka bakar:
a. Luka bakar berat
1) Cedera ketebalan parsial dengan LPTT >25% pada orang dewasa, LPTT >20%
pada anak
2) Cedera ketebalan penuh dengan LPTT >10%

7
3) Cedera inhalasi, sengatan listrik
4) Mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, perineum
5) Luka pada orang yang sebelumnya telah memiliki penyakit (Diabetes Melitus,
gagal jantung Kongestif, GGK)
b. Luka bakar moderate/sedang
1) Ketebalan parsial dengan LPTT >15-25% pada orang dewasa
2) LPTT >10-20% pada anak
3) Ketebalan penuh dengan LPTT <10%
4) Tidak ada luka/ komplikasi lain
5) Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
c. Luka bakar ringan
1) Ketebalan parsial dengan LPTT >15% pada orang dewasa, LPTT <20% pada
anak
2) Ketebalan penuh dengan LPTT <2%
3) Tanpa komplikasi
E. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
dipindahkan mungkin melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan
sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi. Kulit dengan luka bakar akan
mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung factor
penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Dalamnya luka bakar
akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium,
klorida, dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan hemokonsentrasi.
Cedera panas menghasilkan efek local dan efek sistemik yang berkaitan dengan luasnya
destruksi jaringan. Pada luka bakar superfisial, kerusakan jaringan minimal. Pada luka bakar
ketebalan sebagian terjadi edema dan kerusakan kapiler yang lebih parah. Dengan luka bakar
mayor lebih dari 30% TBSA, terdapat respon sistemik yang meningkatkan permeabilitas kapiler,
yang memungkinkan protein plasma, cairan dan elektrolit hilang. Pembentukan edema maksimal
pada luka kecil terjadi sekitar 8 sampai 12 jam setelah cedera. Setelah cedera yang lebih besar,

8
hypovolemia, yang dikaitkan dengan fenomena tersebut, akan melambatkan laju pembentukan
edema dengan efek maksimum terjadi pada 18 sampai 24 jam.
Respon sistemik lainnya adalah anemia yang disebabkan oleh penghancuran sel-sel darah merah
secara langsung oleh panas, hemolysis sel darah merah yang cedera, dan terjebaknya sel darah
merah dalam trombil mikrovaskular sel-sel yang rusak. Penurunan jumlah sel-sel darah merah
dalam jangka panjang dapat mengakibatkan pengurangan masa hidup sel darah merah. Pada
awalnya terdapat peningkatan aliran darah ke jantung, otak, ginjal, dengan penurunan aliran
darah ke saluran gastrointestinal. Terdapat peningkatan metabolisme untuk mempertahankan
panas tubuh , yang disediakan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energy tubuh (Wong,
2008).
Fisiologi syok pada luka bakar akibat lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan
berpengaruh pada system kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang
menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler ke dalam jaringan
interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematocrit
dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan
menurunkan sirkulasi system gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius paralitik, takikardia,
dan takipnu merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan
kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan system. Kemudian menurunkan
perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokonstriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi
glomerulus dan oliguri.
Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan lairan darah
ke perifer dan organ yang tidak vital. Respon metabolic pada luka bakar adalah
hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi; peningkatan
katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperature dan metabolisme, hiperglikemi karena
meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury jaringan.
Kerusakan pada sel darah merah dan hemolysis menimbulkan anemia, yang kemudian akan
meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi. Pertumbuhan dapat terhambat oleh
depresi hormone pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.

9
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang sama
terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi
pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus
natrium masuk ke dalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan
kekurangan sodium dalam intravaskuler.
F. PATHWAY LUKA BAKAR
G. MANIFESTASI KLINIS DAN TEMUAN DIAGNOSTIK
1. Cedera Inhalasi
Cedera inhalasi biasaya timbul dalam 24-48 jam pertama pasca luka bakar. Jika luka
bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung
atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut:
a. Keracunan karbon monoksida. Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit
merah bertanda cheery hamper tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar.
Manifestasi susunan saraf pusat dari sakit sepala sampai koma hingga kematian.
b. Distress pernafasan. Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi
jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernapasan yaitu serak, ngiler dan
ketidakmampuan menangani sekresi
c. Cedera pulmonal. Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna
mengakibatkan pneumonitis kimiawi. Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan
edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah
cedera. Pasien irrasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda
cedera pulmonal adalah pernapasan cepat dan sulit, krakles, stridor atau batuk
pendek.
2. Manifestasi hematologi
Hematokrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma di
sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit.
3. Elektrolit
Menurunnya kalium dan meningkatnya natrium dan klorida.
4. Ginjal
Terjadi peningkatan haluaran urin dan mioglobinuria.

10
5. Sepsis
Sepsis terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan
oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam aliran darah, gejalanya:
a. Suhu tubuh bervariasi
b. Nadi (140-170x/menit), sinus takikardi
c. Penurunan tekanan darah
d. Paralitik ileus
e. Pendarahan jelas dan luka
6. Burn shock; syok hipovolemik
Respon pulmoner; hipoksia
7. Metabolic
a. Terjadi hipermetabolik serta kehilangan berat badan
b. Aktivitas GI menurun karena efek hipovolemik endookrin
c. Terjadi peningkatan energy dan kenaikan kebutuhan nutrisi, hipermetabolisme,
meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein dan lemak adalah ciri-
ciri respon terhadap trauma dan infeksi
d. Klien dengan luka bakar >40% LPTT menunjukkan adanya penurunan BB 25%
dari BB sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung Darah Lengkap
- Hematocrit meningkat karena hemokonsentrasi
- Penurunan hematocrit karena kerusakan endothelium
2. Peningkatan sel darah putih, karena kehilangan sel pada sisi luka dan respon
peradangan
3. Analisa gas darah. Penurunan PO2 / peningkatan PCO2 pada retensi CO asidosis dapat
terjadi penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi
4. Karboksihemoglobin, >75% indikasi keracunan CO
5. Elektrolit serum. Peningkatan kalium diawali karena cedera jaringan kerusakan
eritrosit dan penurunan fungsi ginjal
6. Peningkatan Natrium
7. Peningkatak Klorida

11
8. Mioglobinuria

I. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR


1. Tujuan/prinsip perawatan luka bakar di rumah sakit
- Mengurangi nyeri
- Mencegah infeksi
- Mencegah komplikasi
- Pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat
- Mencegah sepsis dan mengurangi kecacatan
- Meningkatkan kemandirian klien
Penatalaksaan Luka Bakar dibagi menjadi 3 fase:
 Fase Resusitasi (48 jam pertama)
a. Memerlukan penanganan yang cepat dan tepat sesuai kondisi
b. Pemberian therapy cairan yang sesuai dengan kebutuhan dan pemantauan
ketat pelaksanaan fase resusitatif
Perawatan di Tempat Kejadian.
Prioritas utama adalah menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai
diri sendiri. Berikut prosedur emergensi tambahan:
o Mematikan api
o Mendinginkan luka bakar
o Melepaskan benda penghalang
o Menutup luka bakar
o Mengirigasi luka bakar kimia
Perawatan di Unit Gawat Darurat
Prioritas pertama di UGD tetap ABC. Untuk cedera paru ringan, udara pernapasan
dilembapkan dan pasien didorong batuk sehingga secret bisa dikeluarkan dengan
penghisapan. Untuk situasi parah pengeluaran secret dengan penghisapan bronkus
dan pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Jika edema jalan nafas,
intubasi endotrakeal mungkin indikasi. Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP) dan ventilasi mekanis mungkin perlu untuk oksigenasi adekuat.

12
Kanula Intravena dipasang pada vena perifer atau dimulai aliran sentral. Untuk
LPTT>20-30% harus dipasang kateter pengukuran haluaran urine. NGT untuk
resiko Ileus paralitik dengan LPTT >25%. Untuk cedera inhalasi/ keracunan
monoksida diberikan oksigen 100% dilembabkan.
Tanggungjawab keperawatan termasuk pemantauan terhadap cedera inhalasi,
pemantauan resusitasi cairan, pengkajian luka bakar, pemantauan TTV,
pengumpulan riwayat kesehatan yang akurat dan tindakan kedaruratan.
Perawatan di Unit Perawatan Kritis
Resusitasi cairan adalah intervensi primer pada fase ini. Tujuan dari fase
perawatan ini adalah untuk:
o Memperbaiki deficit cairan elektrolit dan protein
o Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan mempertahankan
keseimbangan cairan
o Mencegah pembentukan edema berlebihan
o Mempertahankan haluaran urine pada dewasa 30-70 ml per jam
 Fase Akut (>48 jam pertama)
a. Mulai ada diuresis
b. Terjadinya perpindahan cairan dari intestisial dan diteruskan melalui daerah
luka bakar
c. Biasanya dilakukan skin graft untuk yang luas dan dalam.
 Fase Rehabilitasi (luka sembuh-pengembalian fungsi tubuh)
Pada fase ini peranan fisioterapis sangat besar.
2. Perawatan Luka Bakar
Penatalaksanaan penyembuhan luka bakar memerlukan:
a. Hidroterapi setiap hari dan teknik dengan debridemen
b. Mempertahankan nutrisi yang adekuat
c. Mencegah hipotermia
d. Mengendalikan nyeri
e. Mempertahankan mobilitas sendi
f. Patuh terhadap prosedur pengendalian infeksi

13
g. Pengkajian dan pemantauan yang tajam terhadap luka. Semua daerah yang
terbakar harus dibersihkan sekali atau dua kali dengan deterjen cair anti microbial
seperti klorheksidin dan debrideman awal dimulai. Setelah dilakukan dilakukan
hidroterapi harian luka bakar dengan agen anti microbial topical.
J. KOMPLIKASI
1. Curling Ulcer/ decubitus
2. Sepsis
3. Pneumonia
4. Gagal ginjal akut
5. Deformitas
6. Kontraktur dan hipertrofi jaringan parut.
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat kelebihan beban cairan
atau sindrom gawat panas akut (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) yang
menyertai sepsis gram negative. Sindrom ini diakibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan
kebocoran cairan dalam ruang interstisial paru. Kehilangan kemampuan mengembang
dan gangguan oksigenasi merupakan akibat dari insufiensi paru dalam hubungannya
dengan siepsis sistemik (Wong,2008).

14
BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan di atas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena
infeksi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sumber kecelakaan
Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
Keadaan fisik disekitar luka bakar
Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
Beberapa keadaan lain yang memperberat luka bakar
3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien , mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap
infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatitis, gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan fisik dan psikososial
a. Aktifitas/istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda : ( dengan cedera luka bakar lebig dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontraksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); distritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar)

15
c. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi
Tanda : Haluaran urin menurun/ tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi myoglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tidak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stress penurunan motilitas/ peristaltic gastrik.
e. Makanan/cairan
Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual atau muntah.
f. Neurosensory
Gejala : area batas; kesemutan
Tanda : perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan reflex tendon
dalam(RTD) pada cedera ekstremitas; aktivitas kejang (syok listrik); laserasi
kornea; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); rupture
membrane timpani (syok listrik); paralisis(cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat 1 secara ekstern sensitive
h. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama(kemungkinan cedera
inhalasi)
Tanda : serak; batuk; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan thorak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas;
gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal); secret jalan napas dalam
(ronkhi).
i. Keamanan
Tanda :

16
Kulit umum: Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin atau lembap, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan /
status syok.
Cedera api: Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior, oedema lingkar
mulut dan/ lingkar nasal.
Cedera Kimia: Tampak luka bervariasi sesuai dengan agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus; lepuh, ulkus;
nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih banyak dari
tampaknyasecara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
Cedera Listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi aliran masuk/keluar (Eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar thermal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/ dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik)

j. Pemeriksaan dignostik
 LED : Mengkaji hemokonsentrasi
 Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat mengakibatkan henti jantung
 Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar x dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya cedera pada inhalasi asap
 BUN dan kreatinin, mengkaji fungsi ginjal
 Urinalisis menunjukkan myoglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas

17
 Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
 Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan darah yang dapat menurun pada
luka bakar massif
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien
mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti terbakar
(panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis, Klien tampak lemah
karena kesakitan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan terdapat luka bakar grade II
6%, klien kontak dengan lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang
menjenguk)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar ditandai
dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah dan lengan tampak
menghitam akibat luka bakar.

C. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN
Dx 1:
1 Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara
terbuka
2 Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup
tubuh hangat
3 Kaji nyeri dengan PQRST
4 Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi, relaksasi, dan nafas dalam
5 Kaji TTV
6 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
Dx 2 :
1 Pertahankan teknik aseptif
2 Batasi pengunjung bila perlu

18
3 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat pelindung
4 Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
5 Tingkatkan intake nutrisi
6 Berikan terapi antibiotik
7 Monitor tanda dan gejala infeksi
8 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
9 Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam
Dx 3:
1 Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
2 Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3 Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4 Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
5 Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
6 Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
7 Lakukan program kolaborasi :Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

19
BAB IV CONTOH KASUS
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “K” DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH
DENPASAR

Tanggal MRS : 23-2013 Jam MRS :05.30 WITA


Tanggal Pengkajian : 23-7-2013 Jam Pengkajian : 08.30 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. “K”
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gianyar
No RM :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. “P”
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Hubungan dengan Pasien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit karena luka bakar
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar.
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22 juli 2013 dengan
keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan setelah terkena ledakan botol
pylox pada saat membakar sampah di rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA.
Pasca terkena luka bakar ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar

20
luka pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-tanda infeksi
(rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat). Keadaan umum baik. Klien
masih merasakan nyeri pada daerah luka, kebutuhan masih dibantu perawat dan
keluarga.
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya menderita
penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.
f. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa sembuh dengan
berobat ke Puskesmas saja.
g. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan penyakit kronis.
3. Review of System
a. Breathing
Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan, tidak
menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak terdapat trauma
inhalasi.
b. Blood
Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis, CRT< 2 detik,
akral hangat, S: 36,7°C, turgor kulit elastis.
c. Brain
Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.
d. Bladder
BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter, warna
kekuningan, urine output 800cc/ hari.
e. Bowel
Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning, konsistensi
lembek dan bau khas feses.

21
f. Bone
Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar
Q= nyeri dirasakan seperti terbakar
R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan
S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik
T= nyeri dirasakan terus menerus
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TTV :TD: 110/ 80 mmHg
N:88x/menit
S: 36,7°C
RR:18x/menit
Head to Toe
a. Kepala dan Wajah
Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah tampak ada
bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak menghitam. rambut hitam, mata
simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal,
hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pernafasan
cuping hidung, mulut simetris, tidak ada stomatitis.
Palpasi : normocepali, tidak ada massa.
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada lesi
c. Thorax (Dada)
Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 20x/menit, tidak ada
lesi.

22
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal.
Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.
Auskultasi : Timpani
Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : pekak
e. Ekstremitas
Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur, pergerakan
sendi agak kaku, turgor kulit elastis.
Bawah: tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal.
5. Therapy (tanggal 24-Juli-2013)
Enteral :
Vitamin B cap 1 X 1 tablet
Vitamin C 1 X 1 tablet
Paracetamol 3X500mg

23
KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1.
DS : DO:
Klien mengatakan nyeri pada luka bakar  Klien tampak meringis
dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti  Klien tampak lemah karena kesakitan
terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3  TTV :
menit, - TD: 110/ 80 mmHg
- N:88x/menit
- S: 36,7°C
RR:18x/menit

2. DO :
DS: -
 Terdapat luka bakar grade II 6 %
 Klien kontak dengan lingkungan luar
( keluarga dan pengunjung)

DO:
3. DS: -
 Kulit wajah pasien tampak terkelupas.
Kulit wajah tampak kehitaman akibat luka
bakar.

24
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

Luka Bakar (COMBUSTIO)

Terkena paparan Panas Pertahanan primer tidak adekuat Api

Perlukaan pada kulit kerusakan perlindungan kulit suhu panas (ledakan gas)

Jaringan Traumatik kontak dengaan permukaan


Pelepasan Reseptor nyeri kulit

Pertahanan sekunder tidak adekuat


Saraf perifer KERUSAKAN

INTEGRITAS

RESIKO INFEKSI KULIT

Hipotalamus

Nyeri

Nyeri
Akut

25
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS:
Klien mengatakan nyeri
pada luka bakar dengan Terkena paparan Panas
skala 2 (0-10), nyeri
seperti terbakar (panas,
perih), nyeri dirasakan Perlukaan pada kulit
terus menerus Nyeri
DO: Akut
 Klien tampak meringis Pelepasan Reseptor nyeri
 Klien tampak lemah
karena kesakitan Saraf perifer
 TTV :
- TD: 110/ 80 mmHg Hipotalamus
- N:88x/menit
- S: 36,7°C Nyeri
RR:18x/menit

26
2. DS : -
Pertahanan primer tidak adekuat
DO :
 Terdapat luka bakar
kerusakan perlindungan kulit
grade II 6 %
 Klien kontak dengan
jaringan traumatik Resiko infeksi
lingkungan luar
(keluarga dan
Pertahanan sekunder tidak
pengunjung)
adekuat

27
DS: - Api
3.
DO:
 Kulit wajah pasien Suhu Panas (ledakan gas)
Kerusakan integritas
tampak terkelupas.
kulit
 Kulit wajah tampak kontak dengan permukaan kulit
kehitaman akibat luka
bakar.

28
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai
dengan:
DS: Klien mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2
(0-10), nyeri seperti terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3
menit,
DO: Klien tampak meringis, Klien tampak lemah karena
kesakitan.

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak


2.
adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan
peristaltik) ditandai dengan
DS: -
DO: terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan
lingkungan luar ( keluarga dan pengunjung yang
menjenguk)

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma


karena luka bakar ditandai dengan
DS: -
DO: kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit
wajah dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar

29
30
BAB V PENUTUP
KESIMPULAN
SARAN

DAFTAR PUSTAKA

31
A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II. Jakarta
: Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor.
Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media
Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_
BAKAR_3 diakses tanggal 25 Oktober 2015
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses tanggal
6 Oktober 2015
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

32