Lampiran 1

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Nurin Alifati

NPM : 13700220

Program Studi : Pendidikan Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya ;

menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis dengan judul “Hubungan
Faktor Alat Kontrasepsi Suntik DMPA Terhadap Pola Menstruasi Pada Akseptor di
Puskesmas Krembangan Selatan Kota Surabaya” benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan
merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan
atau pikiran saya sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Surabaya, …………………
Yang membuat pernyataan,

(Nurin Alifati)
NPM : 13700220
Lampiran 2

PENGANTAR KUISIONER

Judul penelitian : Hubungan Faktor Alat Kontrasepsi Suntik DMPA Terhadap Pola
Menstruasi Pada Akseptor di Puskesmas Krembangan Selatan Kota
Surabaya

Peneliti : Nurin Alifati

No Hp : 087853415894

Pembimbing : Dr. Sudarso, MSc

Ibu- ibu yang berbahagia,

Saya adalah Mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas akhir, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian
dengan judul “Hubungan Faktor Alat Kontrasepsi Suntik DMPA Terhadap Pola Menstruasi
Pada Akseptor di Puskesmas Krembangan Selatan Kota Surabaya”

Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk
mengetahui hubungan antara alat kontrasepsi suntik terhadap pola menstruasi pada akseptor.
Oleh sebab itu saya berharap kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian
ini.

Apabila ibu sekalian bersedia saya mohon kesediaannya untuk menandatangani

persetujuan menjadi subyek penelitian.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Surabaya, ………………………………

Mengetahui : Peneliti,

(Dr. Sudarso, MSc) (Nurin Alifati)

NIT : 140053931 NPM : 13700220

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat penelitian yang
berjudul “Hubungan Faktor Alat Kontrasepsi Suntik DMPA Terhadap Pola Menstruasi Pada
Akseptor di Puskesmas Krembangan Selatan Kota Surabaya” saya mengerti bahwa saya
diminta untuk mengisi kuisioner dan menjawab pertanyaan yang tertulis didalam kuisioner.
Saya memerlukan waktu 10-15 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya
memahami bahwa penelitian ini tidak membawa resiko. Apabila ada pertanyaan yang
menimbulkan respon emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan
dukungan.

Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan
kerahasiaannya terjamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan di tulis pada
instrument penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman.

Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau
mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani surat persetujuan menjadi responden.

Surabaya, …………………………..

Responden

(…………………………….)

Saksi :

1. ………………………………….(tanda tangan)
………………………………….(nama terang)

2. ………………………………….(tanda tangan)
………………………………….(nama terang)
Lampiran 4

PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Nurin Alifati

NPM : 13700220

Program Studi : Pendidikan Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya ;

menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai
dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan
persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Surabaya, ………………………………

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Pembimbing Penelitian FK UWKS,

(Dr. Sudarso, MSc) (Nurin Alifati)

NIT : 140053931 NPM : 13700220

Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN FAKTOR ALAT KONTRASEPSI SUNTIK DMPA TERHADAP

POLA MENSTRUASI PADA AKSEPTOR di PUSKESMAS KREMBANGAN

SELATAN KOTA SURABAYA

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : …………………………………….
2. Umur : …………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………….

Pilihlah salah satu iawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda

1. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik DMPA (3 bulan)?

A. Ya

B. Tidak

2. Berapa lama ibu telah menggunakan alat kontrasepsi suntik?

A. Kurang dari 1 tahun

B. Lebih dari 1 tahun

3. Bagaimana siklus menstruasi yang ibu alami setelah pemakaian alat kontrasepsi
suntik tersebut?
A. Teratur

B. Tidak teratur

4. Bagaimana hasil siklus menstruasi (darah) yang ibu hasilkan setelah menggunakan
alat kontrasepsi suntik tersebut?
A. Normal (mengganti pembalut 2-5 kali)
 B. Tidak normal (mengganti pembalaut < 2 kali atau > 5 kali)

5. Berapa lama siklus menstruasi yang anda alami setelah menggunakan alat kontrasepsi
suntik tersebut?
A. Normal ( 4-6 hari)

B. Tidak normal (> 15 hari atau < 4 hari)

Lampiran 6

HASIL UJI STATISTIK CASE CONTROL

MENGGUNAKAN SPSS 16.0

Frequency Table

Usia

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid < 20 tahun 2 2.9 2.9 2.9

20-40 tahun 60 85.7 85.7 97.1

> 40 tahun 2 11.4 11.4 100.0

Total 70 100.0 100.0

Lama Menggunakan KB Suntik

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid > 1 tahun 37 52.9 52.9 52.9

< 1 tahun 33 47.1 47.1 100.0

Total 70 100.0 100.0

Perubahan Siklus Menstruasi

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid Ya 35 50.0 50.0 50.0

Tidak 35 50.0 50.0 100.0

Total 70 100.0 100.0

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Lama Menggunakan KB
Suntik * Perubahan Siklus 70 100.0% 0 .0% 70 100.0%
Menstruasi

Lama Menggunakan KB Suntik * Perubahan Siklus Menstruasi

Crosstab

Perubahan Siklus Menstruasi

Ya Tidak Total

Lama Menggunakan KB > 1 tahun Count 26 11 37

Suntik
% within Lama
70.3% 29.7% 100.0%
Menggunakan KB Suntik

< 1 tahun Count 9 24 33

% within Lama
27.3% 72.7% 100.0%
Menggunakan KB Suntik

Total Count 35 35 70

% within Lama
50.0% 50.0% 100.0%
Menggunakan KB Suntik
 Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for Lama

Menggunakan KB Suntik (> 1 6.303 2.225 17.852
tahun / < 1 tahun)

For cohort Perubahan Siklus

2.577 1.421 4.673
Menstruasi = Ya

For cohort Perubahan Siklus

.409 .239 .700
Menstruasi = Tidak

N of Valid Cases 70
Lampiran 7

Dokumentasi Penelitian