Anda di halaman 1dari 9

KEPADA PERGEMI PUSAT e-mail: geriatri_rscmfkui@yahoo.

com

KONSENSUS

PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF
PASIEN USIA LANJUT

PERHIMPUNAN GERONTOLOGI MEDIK INDONESIA

2009
KONSENSUS
PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF
PASIEN USIA LANJUT

PENDAHULUAN
Sejak dua dekade terakhir ini tampak jumlah usia lanjut di seantero dunia makin
meningkat dengan cepatnya, dan diprediksikan1 bahwa tahun 2025 nanti jumlah ini akan
menjadi dua kali lipat. Di Indonesia menurut AS Bereau of Census2, diprediksikan
Indonesia dari tahun1990 sampai dengan 2025 jumlah kenaikan usia lanjut (60 tahun atau
lebih) akan menjadi 414%. Kenaikan jumlah ini merupakan kenaikan nomer 5 sedunia.
Dengan demikian pesatnya kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, maka informasi
apapun mudah didapatkan termasuk kemajuan dalam bidang Kedokteran. Khusus di Ilmu
Kedokteran Bedah, dapat dikatakan hampir segala permasalahan yang membutuhkan
tindakan bedah dapat dilaksanakan berkat kemajuan IPTEKDOK tersebut.
Peluang kebutuhan pembedahan ini merupakan hak pula bagi usia lanjut, sebagai
bentuk pelayanan kesehatan maksimal, walaupun hanya karena indikasi estetik ataupun
sekedar penampilan seperti misalnya bidang kosmetik. Hal ini makin menambah beratnya
tantangan bagi para petugas kesehatan, mengingat pada usia lanjut telah terjadi perubahan
anatomi yang tentunya berdampak pada hampir seluruh fungsi organ.
Sepuluh tahun terakhir ini dikatakan peningkatan kebutuhan pembedahan di
Rumah Sakit seluruh Indonesia untuk usia lanjut mencapai 100% (belum termasuk
permintaan pasien sendiri yang hanya dari indikasi estetik/kosmetik). Sebagian besar
berupa pembedahan yang diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup, yang
merupakan dambaan bagi pasien usia lanjut dan merupakan tugas utama bagi petugas
kesehatan. Pada hal umur merupakan faktor risiko indipenden terjadinya mortalitas pada
pembedahan. Oleh karena itu sistim kerja interdisiplin ( anastesi, dokter bedah, konsultan
geriatri/spesialis penyakit dalam, serta paramedik) makin dibutuhkan guna mencapai
hasil pembedahan yang maksimal. Dalam hal ini rumah sakit dan seluruh petugas
kesehatan mempunyai kewajiban untuk melaksanakannya dengan rambu-rambu yang
dapat diprediksikan.
Prediksi tersebut sangat tergantung, dapat dihitung dan perlu diinformasikan
kepada pasien atau keluarganya berdasarkan keadaan dan penatalaksanaan
PERIOPERATIF yang dapat dilaksanakan di rumah sakit terkait.

ASPEK ETIK dan MEDIKOLEGAL


Dalam melaksanakan tugasnya, seorang tenaga medis tidak lepas dari
pertimbangan etik dan medikolegal, pada saat menghadapi pasien baik pasien tersebut
sedang hamil atau kepentingan janinnya, bayi, anak-anak, remaja, dewasa maupun usia
lanjut. Usia lanjut merupakan segmen akhir kehidupan dengan banyak masalah yang
menyertainya. Masalah-masalah tersebut merupakan hal-hal yang menyertai proses
menua yang berupa penurunan kapasitas fisik dan fungsional termasuk fungsional
kognitif. Penurunan kognitif ini akan mengakibatkan terganggunya otonomi pasien dalam
menentukan keputusan, sehingga perlu keluarga ikut serta menentukannya. Dokter dan
petugas kesehatan lainnya wajib menerangkan secara jelas hasil analisis pertimbangan-
pertimbangan akan untung dan ruginya dengan tidak meninggalkan sifat empati,

2
kesungguhan hati, keadilan, arahan serta hak. Setelah dilakukan kajian medikolegal
berdasarkan etika yang ditentukan, maka putusannya harus tertuang dalam bentuk
“INFORMED CONSENT”. Pengambilan suatu keputusan oleh wali keluarga atau wali
hukum, sering tidak dapat dihindari (surrogate decission maker), dalam hal ini tenaga
medis perlu mengulangi ketegasan kepada keluarga atas hak dan keinginan pasien dalam
menentukan pilihannya.

“Setting limits”
Dalam menghadapi pasien usia lanjut, petugas kesehatan tidak jarang terbentur
suatu dilema tentang manfaat klinik yang akan diperoleh dari suatu tindakan medik baik
medikamentosa ataupun pembedahan dengan kerugiannya. Hasil dari pertimbangan
kajian perioperatif secara menyeluruh dengan cermat (kajian medis, biaya serta untung
rugi berdasarkan life expectancy pada saat itu), kadang tidak bisa atau secara etis sulit
diterangkan secara transparan sampai tuntas dalam penyampaiannya. Dalam hal ini bisa
dikatakan usaha pelayanan kesehatan sudah sampai pada batas tertentu (setting limits).
Namun sejauh ini belum ada tuntunan tentang aspek medikolegal setting limits tersebut,
dalam arti siapa yang berhak menentukan dan bagaimana tata carannya, apakah Komite
Medik Rumah Sakit atau harus jalur hukum didepan Pengacara? Perlu kajian.

TUA, MENUA dan kaitannya dengan PERAWATAN PERIOPERATIF


Tua (usia lanjut) merupakan segmen akhir kehidupan yang setiap waktu akan
makin memburuk karena perubahan anatomi dan perubahan fungsi. Menjadi tua atau
menua adalah suatu keadaan yang terjadi karena suatu proses, yang disebut proses
menua.
Menua secara klinis adalah suatu proses yang mengubah seorang dewasa sehat
menjadi seorang yang rapuh (frail), disertai penurunan kapasitas fisiologis hampir
seluruh sistem tubuh, dan peningkatan secara eksponensial kerentanan orang tersebut
terhadap penyakit, dan kematian. Beberapa masalah medis yang sering dijumpai pada
usia lanjut adalah: terbatasnya gerakan (immobility), kurang stabil (instability), gangguan
kecerdasan (intelectual impairment), sulit tidur (insomnia), merasa terpencil
(isolation/depression), kelemahan syahwat/disfungsi ereksi (impotence), sulit menahan
kencing (incontinence), gangguan pendengaran dan penglihatan (impairment of vision &
hearing), turunnya nafsu makan (inanition), kolon yang mudah teriritasi (irratable
colon), menurunnya daya tahan (immune deficiency), mudah kena penyakit infeksi
(infection), mudah terganggu oleh efek obat (iatrogenic), merasa miskin (impecunity)3.
Yang dimaksud dengan perawatan perioperatif adalah perawatan sejak pasien
ditentukan akan menjalani operasi, saat menjelang operasi, selama operasi dan sesudah
operasi. Secara umum perubahan fisiologis akibat proses menua dan dampak yang perlu
dicermati dan diperhitungkan pada perawatan perioperatif dapat dilihat pada tabel 14.
Perawatan perioperatif pada usia lanjut memang lebih rumit dibanding usia muda.
Rumitnya seperti pada bayi, hanya pada saat masih bayi kapasitas fisik dan fungsional
belum semuanya sempurna, sedang pada saat usia lanjut kapasitas fisik dan fungsional
telah mulai menurun. Oleh karena itu pada usia lanjut perlu dilakukan apa yang disebut
“Geriatric Assessment” yaitu suatu analisis multidemensional yang dilakukan oleh
Konsultan Geriatri atau seorang Spesialis Penyakit Dalam beserta Tim untuk menilai
kapasitas fisik, fungsional, psikologik dan sosial untuk menjadi dasar pengelolaan usia

3
lanjut tersebut seterusnya. Kaitannya dengan operasi (pembedahan) asesmen ini perlu
dilakukan sebelum dan sesudahnya, guna menentukan asuhan perawatan preoperatif,
kemungkinan-kemungkinan kejadian durante operatif dan asuhan perawatan postoperatif.

Tabel 1. Perubahan fisiologis yang menyertai proses menua terkait perawatan


perioperatif 4
________________________________________________________________________

Sistem Perubahan Akibat yang bisa terjadi


________________________________________________________________________

Umum - Penurunan masa otot - Gangguan volume distribusi obat


- Potensial keracunan obat
- Gangguan termoregulasi - Fungsi recovery menurun

Kulit - Reepitelisasi lambat - Penyembuhan luka lambat


- Pasok darah ke kulit turun

Kardiovaskuler - Dinding vasa kaku - Resistensi perifir meningkat


- Beban ventrikel meningkat
- Hipertensi
- Ventrikel menjadi kaku - Hipertrofi ventrikel
- Degenerasi sistem konduksi - Aritmia
- Degenerasi katub - Perubahan volume sekuncup
- Kecepatan denyut jantung turun
- Deconditioning kardio- - Risiko blok arteriovenosa naik
pulmonal - Risiko iskemik miokard naik

Pulmonal - Dinding dada menjadi kaku - Kapasitas vital turun, vol. residual
naik, FEV1 turun
- Elastik recoil menurun - Potensi gagal nafas naik
- Proteksi saluran nafas turun - Risiko aspirasi dan infeksi naik

Ginjal - Jumlah nefron turun - Waktu paruh obat memanjang


- Ekskresi air dan Na turun - Risiko overload meningkat
- Hipertrofi prostat - Retensi dan risiko infeksi naik

Imun - Fungsi imun menurun - Risiko infeksi meningkat

Hepar - Pasok darah turun - Waktu paruh obat memanjang


- Oksidasi mikrosomal

Endokrin - Insulin defisiensi, resis- - Gangguan toleransi glukosa


tensi dan inefisiensi

________________________________________________________________________

4
KAJIAN PREOPERATIF PASIEN USIA LANJUT
Usia bukan merupakan suatu kontra indikasi untuk tindakan operasi, namun
menyangkut keadaan baik fisik maupun fungsional, psikologik dan sosial maka perlu
dikaji berbagai hal dengan cara dilakukan Asesmen Geriatri. Asesmen ini meliputi
pemeriksaan:
1. Anamnesis secara lengkap yang ditambah dengan riwayat pemakaian obat, karena
ada obat-obat yang perlu dihentikan sementara sebelum dilakukan operasi, seperti
misalnya aspirin, derivat thyenopyridine, anti diabetik oral dan lain sebagainya
atau perubahan cara pemberian pengobatan sebelum/selama operasi5.
2. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh.
3. Pemeriksaan Penunjang yang diperlukan (laboratorium, EKG, Ro Foto, USG, CT
Scan. dan lain sebagainya)
4. Pengkajian status fungsional
5. Pengkajian kognitif dan sosial
6. Pengkajian nutrisi
Apabila operasi bersifat elektif, maka keadaan yang controlable harus dikembalikan
dulu mendekati normal (hipertensi, asma bronkial, anemia, diabetes, hipertiroid, infeksi
dan lain sebagainya)
Usia dikatakan bukan merupakan kontra indikasi tindakan operatif, namun kaitannya
dengan kondisi banyaknya komorbiditas, maka aplikasi untuk menilai risiko cukup sulit,
lain halnya pada usia muda yang hanya dengan satu atau dua komorbiditas. American
College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) membuat tiga klas
faktor risiko dengan gradasi: mayor, intermediet, dan minor6. Umur dan status fisik
preoperatif berdasarkan klasifikasi ASA (The American Society of Anesthesiologists)
merupakan prediktor yang signifikan untuk morbiditas dan mortalitas pasien yang
menjalani operasi baik tipe mayor atau minor bahkan jenis emergensi atau elektif 7.
Kajian status fungsional preoperatif pada usia lanjut sangatlah penting, karena
merupakan titik tolak preoperatif, yang minimal akan dikembalikan pada status tersebut
pada saat postoperatif. Kajian status fungsional ada beberapa cara yaitu dengan menilai
ADL/AKS (Activity of Daily Living/Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)8, 9.
Demikian juga kajian kognitif tidak bisa ditinggalkan, karena hasil kajian kognitif
akan memberikan arahan asuhan preoperatif agar tidak menimbulkan risiko postoperatif
seperti timbulnya delirium, yang bisa memperpanjang waktu perawatan dan
meningkatnya mortalitas. Penilaian fungsi kognitif bisa dilakukan dengan MMSE (Mini-
Mental State Examination)5, 9.
Pada usia lanjut banyak dijumpai keaadaan malnutrisi5, yang merupakan faktor risiko
morbiditas dan mortalitas posoperatif. Alat penapisan kajian status nutrisi dapat
digunakan Mini Nutritional Assessment10 .

PREOPERATIF EMERGENSI
Operasi emergensi pada usia lanjut memiliki angka kematian dan kesakitan yang
lebih tinggi dari operasi elektif. Operasi emergensi berarti operasi dilakukan dengan
kondisi apa adanya Oleh karena itu asesmen, identifikasi dan interfensi faktor-faktor
risiko dilakukan secepat mungkin dan simultan.

5
Kajian Risiko Operasi Emergensi 6, 11, 12, 13.
1. Sistim Kardiovaskuler
- hipertensi dan arterosklerosis
- gagal jantung kongestif
- gangguan irama jantung
2. Endokrin
- diabetes melitus
- hipertiroid
3. PPOK dan Asma
4. Penyakit Ginjal (gagal ginjal)
5. Gangguan Darah
- anemia
- hematokrit < 28%
- kelainan faktor perdarahan & penjendalan

PENATALAKSANAAN INTRAOPERATIF
Dalam melaksanakan operasi umumnya diperlukan pemberian anestesi. Anastesi
dapat diberikan secara general (umum) atau regional (pada spinal, lumbal, caudal,
epidural, blok syaraf regional, dan infiltrasi lokal). Sebagian besar anestesi general
mendepresi fungsi kardiovaskuler dan pulmonal14. Pada pemakaian anestesi lokal
didapatkan banyak keuntungan seperti tidak sering dijumpai disfungsi kognitif dan
delirium, mencegah hambatan fibrinolisis postoperatif, sehingga mencegah kejadian
trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru15. Berdasarkan aksinya obat anestesi ada
yang berefek panjang (long acting) ada yang pendek (short acting) dan ada yang sangat
pendek (ultra short acting). Pemilihan tergantung kebutuhan, namun disarankan untuk
usia lanjut lebih baik menggunakan jenis anestesi regional dan yang bersifat efek sangat
pendek, tidak bersifat mendepresi kerja jantung, tidak toksis terhadap hepar, ginjal
apabila hal tersebut memungkinkan.

PENATALAKSANAAN POSTOPERATIF
Perawatan di rumah sakit mempunyai risiko yang lebih besar pada usia lanjut.
Namun operasi dengan anestesi perlu observasi postoperatif di rumah sakit selama efek
anestesi sudah dapat dikatakan habis serta masa pemulihan keadaan akut yang diperlukan
telah terlampaui. Risiko postoperatif pada usia lanjut antara lain konfusio, obstipasi,
retensio urin, dekubitus dan bertambah panjangnya waktu pemulihan serta turunnya
kemandirian, ditambah lagi apabila terjadi penyulit pasca operasi. Dikatakan bahwa
kecemasan keluarga tertinggi pada saat durante operasi, tetapi kenyataannya morbiditas
dan mortalitas postoperatif pada pasien usia lanjut justru meningkat dua kali lipat pada 24
jam pertama, dan sepuluh kali lipat pada minggu pertama posoperatif16. Penampilan
klinis timbulnya penyulit postoperatif kadang tidak jelas dan tidak khas. Oleh karena itu
perlu diwaspadai timbulnya gejala-gejala keluhan rasa lelah, gangguan nafas, panas
badan, konfusio, dan kapasitas fungsional yang menurun. Obat-obat untuk mengatasi rasa
sakit merupakan aspek penting pada pasca operasi. Pada durante operasi yang perlu
diperhatikan adalah penyulit infark miokard, gagal jantung kongestif, pnemonia,
trombosis vena dalam, dan lain-lain17.

6
Target utama posoperatif selanjutnya adalah mengembalikan penderita ke dalam
level fungsional yang optimal. Mobilisasi dini mengurangi risiko tromboemboli,
memperbaiki sistem pernapasan dan kardiovaskuler. Waktu yang diperlukan ke keadaan
basal setelah operasi besar lebih panjang sekitar 4-6 bulan.

Beberapa problem yang perlu diperhatikan:


1. Kardiovaskuler
- sindroma koroner akut (diawali adanya perubahan ST segmen)
- iskemi (keluhan angina sering tertutup oleh penggunaan narkotik)
- aritmia (kebanyakan nonkardial: infeksi, gangguan elektrolit, hipoksia,
dan hipotensi yang semuanya dapat dikoreksi)
- DVT (Deep Vein Thrombosis)
- Peningkatan tekanan darah (kebanyakan karena problem di luar sistem
kardiovaskuler, seperti rasa sakit yang sangat, gangguan cairan dan
elektrolit, kecemasan, atau kandung kemih yang penuh tetapi tidak bisa
keluar. Semua hal tersebut dapat dikoreksi.)
- Gagal jantung yang sering dipicu oleh pemberian cairan yang berlebihan.
2. Paru
- atelektasis, dapat diatasi dengan mobilisasi dini dan latihan nafas dalam.
- Pnemonia
- Emboli paru dan DVT (dapat dicegah dengan pemberian unfractionated
heparin (UFH) atau low molecular weight heparin (LMWH) dan kompresi
intermiten. Profilaksi diberikan selama 4-6 minggu18, 19.
3. Ginjal
- kerusakan ginjal akibat obat anestesi yang menyebabkan turunnya curah
jantung, atau obat-obat yang berpotensi nefrotoksis. Kerusakan ginjal
merupakan komplikasi berat dan dapat berisiko kematian.
- Obstruksi (penyebabnya bisa prostat hipertrofi, tirah baring, obat
antikolenergik. Kondisi tersebut dapat diatasi dengan pemasangan
kateter).
4. Nyeri pasca opersi
- sangat penting diatasi untuk memperbaiki status fungsional, rehabilitasi
posoperatif yang lebih baik dan menurunkan masa pemulihan.
- Obat-obat yang dapat diberikan sesuai kebutuhan, bisa NSAIDs
(nonsteridal anti-inflamatory drugs), PCA (patient-controlled Analgesia),
teknik anastesi lokal, terapi non farmakologi seperti transcutaneous
acupoint elektrical stimulation, atau mungkin bila diperlukan dapat
diberikan morfin lepas lambat.
5. Delirium dan penurunan fungsi kognitif
- perlu diwaspadai dan segera diidentifikasi penyebabnya.
- kebanyakan terjadi pada usia lanjut, mereka yang pendidikan rendah,
operasi berulang, polifarmasi interaksi obat, alkohol, sedative-hypnotic
withdrawal, gangguan metabolik dan endokrin, gangguan penglihatan dan
pendengaran, kurangnya waktu tidur, kecemasan, depresi dan demensia 20.
- Pengobatan tergantung pada penyebab dan kebutuhan. Bila penyebab
tersangka telah teratasi, tetapi pasien masih menunjukkan delirium, maka

7
dapat diberikan haloperidol 0,25-2,0 mg satu atau 2 jam sebelum waktu
tidur. Delirium sering berkembeng menjadi koma, maka koreksi ABC
(airway, breathing, circulation) dilakukan terlebih dahulu, konsult/dirujuk
ke psikiatri atau psikososial untuk rehabilitasi fungsional yang lebih awal.
6. Mobilisasi
- dilakukan seawal mungkin untuk menghindari DVT, kekakuan sendi,
kelemahan dan penurunan masa otot serta menghindari deconditioning
kardiovaskuler yang meningkatkan risiko hipotensi ortostatik.
- Meningkatkan kemandirian, agar tidak timbul retensio urin, impaksi fekal,
mempertahankan ketahanan posisi tegak dan luas lingkup gerak sendi5.

CATATAN
Mengingat rumitnya kajian perioperatif (yang meliputi preoperatif, durante
operatif dan posoperatif, maka kajian perioperatif usia lanjut ini semestinya dilaksanakan
paling tidak oleh dokter spesialis penyakit dalam, atau kalau ada konsultan geriatri
bersama dokter spesialis anestesi.

DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Men Ageing and Health; Achieving Health Across The Life Span. Geneva,
2001. Available: http://www.who.int
2. Kinsela K and Tauber CM. An Aging World II, US Bureau of the Census,
International Population Report. 1993; 195:93-93.
3. Kane RL, Ouslander JG & Abras IB. Essentials of Clinical Geriatrics, 2nd
ed.McGraw-Hill New York Hamburg Paris Tokyo, 1989:3-17.
4. Vaitkevicius PV, Kirsh MM, Orringer MB. Perioperative evaluation and
management, dalam WR Hazzard, JP Blass, JB Halter, JG Ouslander, ME Tinetti.
Principle of Geriatric Medicine & Gerontology, 5th ed. New York: McGraw-Hill;
2003:361-70.
5. Holzer C, Perioperative Care, dalam RJ Ham, PD Sloane, GA Warshaw, et al. Eds.
Primary Care Geriatrics a Case-Based Approach 5th ed. USA: Mosby elsevier,
2007:140-53..
6. Fleisher LA, Beckma JA, Brown KA, et al. Eds. ACC/AHA 2007 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
Circulation, 2007;116:e418-e499.
7. Myers ML. Preoperative evaluation. Available in: http//www.dcmsonline.org/
jax_mediane/1998jourr.
8. Ambarwati E. Rehabilitasi Medik Komprehensif pada Lanjut Usia, dalam H Martono,
Boedhi-Darmojo, Eds. Buku Ajar Geriatri, edisi 3; Jakarta: BP FKUI, 2004:612-27.
9. Lewis CB, Bottomley JM. Geriatric rehabilitation, a clinical approach. New Jersey:
Pearson education, 2008:191-200.
10. Johnson LE, Sullivan DH. Nutrition & Failure to thrive, dalam CS Landefeld, RM
Palmer, MA Johnson, et al. Eds. Current Geriatric Diagnosis and Treatment. Boston,
McGraw-Hill; 2008:391-99.
11. Davies SJ, and Wilson RJT. Preoperative Optimalization of the Hit-Risk Surgical
Patient. British Journal of Anasthesia, 2004;(1):121-128.

8
12. Khan NA, Ghali WA. Perioperative Management of Diabetes Mellitus. Up To Date
15.2
13. Messel E, Levine N. Surgery: Preoperative Evaluation and Intraoperative and
Postoperative Care. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. USA: Merck &
Co. Inc, 1999.
14. Cook DJ, Geriatric Anesthesi. Avalable in: http//www.frycoram.com/ags/rasp/
chapters/pdf/rasp_2pdf
15. Joshi V, Shivkumaran S, Bhargava V, et al., Perioperative Management of the
Geriatric Patient. Journal of the Indian Academy of Geriatrics 2006;2:28-33.
16. Souders JE, Rooke GA. Perioperative Care for Geriatric Patients. Annals of Long-
Term Care:Clinical Care and Aging, 2005;13(6):17-29.
17. Pranarka K. Penilaian perioperatif pada pasien geriatri. Dalam Supartondo, S Setiati,
NK Sari, et al. Eds. Prosiding Temu Ilmiah Geriatri 2005: From Biology Through
Geriatric Research Towards Clinical Practice. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2005:18-24.
18. Setiati S. Perioperative Assessment and Management in the Elderly. The Indonesian
Journal of Internal Medicine 2007; 39(4):194-201.
19. Martono H. Penatalaksanaan Perioperatif pada Penderita Lanjut Usia, dalam H
Martono, Boedhi-Darmajo, Eds. Buku Ajar Geriatri edisi 3, Jakarta BP FKUI;
2004:612-27.
20. Jin F, Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J
Anasthesia, 2001; 87:608-24.