2.6 Manajemen kebidanan Commented [A1]: 2.

2.6.1 Asuhan kebidanan hellen varney Kehamilan Commented [A2]: 2.2.1 manajemen kebidanan Hellen Varney
Kehamilan. Begitu juga sub bab berikutnya

Perlu diingat pembuatan manajemen kebidanan isinya bukan

pengertian dari masing2 point tp di isi sesuai teori semisal: Umur:

diisi dengan usia reproduksi yang sdah jadi kesepakatan….

I. Pengkajian

A. Data Subyektif

1. Identitas klien

Nama : Untuk identifikasi (mengenal) dan membedakan pasien

satu dengan yang lainnya

Umur : Dalam usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah

25-30 tahun. Umur <20 tahun dan 37 tahun adalah resiko Commented [A3]: 20-35 atau 20-30. Bisa di sertakan referensi

tinggi kehamilan dan persalinan

Agama : Memudahkan dalam kedekatan kepala klien dan

kebiasaan klien Commented [A4]: Masukan agama yang ada di indonesia

Suka Bangsa : Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dengan ibu

dan keluarga klien

Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat intelektual karena dapat

mempengaruhi sikap & perilaku Commented [A5]: Ex: pendidikan: pendidikan yang ada di
Indonesia adalah SD,SMP,SMA< PT atau tidak sekolah

Penghasilan : Untuk mengetahui status dan ekonomi klien Commented [A6]: Diisi dengan penghasilan yang berpatokan
pada UMR atau Gol. Keluarga ( misalkan Sejahtera, prasejahtera
dst}

Alamat : Untuk mengetahui jarak rumah ibu dengan tenaga

kesehatan
2. Alasan Kujungan

Untuk mengetahui penyebab/ alasan klien datang ke BPM

3. Keluhan Utama

Keluhan padaibu pada ibu hamil TM III yaitu sering kencing, nyeri

pinggang, sesak, oedem pada ekstremitas Commented [A7]: Bisa ditambahkan kemungkinan mulai
adanya tanda2 persalinan ex. His palsu

4. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Apa ibu memiliki riwayat suatu penyakit menular (TBC, Hepatitis,

Malaria) menurun (jantung, darah tinggi, kencing manis)

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apa ibu memiliki riwayat suatu penyakit yang dapat mempengaruhi

ibu dan janin, seperti penyakit : menular (TBC, Hepatitis, Malaria) menurun

(jantung, darah tinggi, kencing manis), dan keturunan kembar

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mengetahui kesehatan ibu sekarang apakah dapat

mempengaruhi kehamilannya

7. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat Haid

 Menarche : Terjadinya haid pertama kali pada usia pubertas

yaitu 12-16 tahun

 Siklus : Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau

mundur 3 hari, siklus terpanjang 25-32 hari

 Dysminore : Nyeri pada saat menstruasi

 Lamanya : Biasanya 7-8 hari

 Keputihan : Warna, bau, dan gatal atau tidak Commented [A8]: referensi
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Anak Usia Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB/ H ASI P

Ke Keh Persalinan Persalinan Persalinan Persalina TB / e

No amil n M n

an y

ul

it

H A M I L I N I

8. Riwayat Perkawinan

Meliputi berapa kali menikah, berapa lama (terlalu lambat hamil

pertama, lama menikah > 4 tahun) dan usia pertama menikah (umur <20

tahun dan 37 tahun adalah resiko tinggi kehamilan dan persalinan), hamil

apakah ibu ganti-ganti pasangan (resiko IMS/tidak)

9. Riwayat KB

Pernah mengikuti KB/tidak, jenis KB, keluhan selama penggunaan

dan rencana KB apa setelah ibu bersalin. Commented [A9]: bisa disebutkan KB apa yang aman untuk ibu
menyusui

10. Riwayat Kehamilan Sekarang

 a. HPHT : Menentukan usia kehamilan

b. HPL : Menetapakan tanggal perkiraan persalinan Commented [A10]: bagaimana caranya dan rumus siapa yang
di pakai

c. ANC : Dimulai dari kunjungan awal kehamilan mulai TM I, II,

III, keluhan dan terapi yang diberikan 4 x pemeriksaan

(TM I 1x, II 1x, TM III 2 x)

d. Gerakan Janin : Usia kandungan keberapa gerakan janin dirasakan

(4-5 bln) 10-12 x/jam

e. Imunisasi TT : Kelengkapan status TT (5x imunisasi TT) Commented [A11]: tambahakan jadwal imunisasi TT

11. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi : Porsi makan ibu sebelum dan saat hamil, jumlah berapa

kali makan dan minum

b. Aktivitas : Kegiatan apa saja yang dilakukan sehari-hari bila bekerja

mulai jam berapa

c. Istirahat : Berapa lama tidur malam & siang dan ada gangguan atau

tidak sebelum dan saat hamil (tidur ± 8 jam/hari, tidur

siang ± 2 jam & tidur malam ± 6 jam)

d. Eliminasi : Berapa kali BAB & BAK sebelum dan saat hamil, warna

dan konsistensi

e. Personal hygiene : Berapa kali mandi, gosok gigi, ganti baju saat dan

sebelum hamil Commented [A12]: isi sesuai dengan teori lihat di bab 2 pada
teori kehamilan ada

12. Riwayat Psikologi dan Spiritual

a. Psikososial : Perasaan ibu saat hamil dan apakah kehamilan ini

diinginkan/tidak
 b. Sosial : Hubungan dengan suami, keluarga dan tenaga

kesehatan dan dukungan suami, pengambilan keputusan

dalam keluarga

c. Spiritual : Kepercayaan (sholat, berdoa, dll) Commented [A13]: lihat pada teori di bab 2

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik/ cukup/lemah

Kesadaran : composmentis/isomnolen/koma Commented [A14]: dilengkapi

Tanda-tanda Vital (TTV)

Tensi : Normalnya (100/70 – 140-90 mmHg)

Nadi : Normalnya (60-100 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR (Respirasi Rate) : Normalnya (16-24 x/menit)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Kepala : Penyebaran rambut, warna, kebersihan, rontok

Wajah : Terdapat odem dan cloasma gravidarum atau

tidak

Mata : Warna konjungtiva pucat/merah muda, sclera

ikterus/putih

Hidung : Simetris/tidak, terdapat secret dan pernapasan

cuping hidung/tidak
 Mulut : Mukosa lembab, terdapat (stomatitis, caries,

epulis, gigi palsu)

Telinga : Simetris/tidak, terdapat serumen/tidak

Leher : Terdapat bendungan vena jugularis dan

pembesaran kelenjar tyroid atau tidak

Dada/payudara : Putting menonjol, bersih, colostrum sudah keluar

atau tidak

Abdomen : Pembesaran sesuai UK, terdapat strie dan linea

atau tidak, ada bekas luka SC/tidak

Ekstrimitas

 Atas : Simetris/tidak, terdapat (odem, sindaktil dan

polidaktil atau tidak)

 Bawah : Simetris/tidak terdapat (odem, varises, sindaktil &

polidaktil) atau tidak

Genetalia : Kebersihan, terdapat varises/tidak
b. Palpasi
Kepala : Terdapat benjolan dan nyeri tekan atau tidak
Commented [A15]: diisi berdasarkan teori pemeriksaan fisik
padaibu hamil. Ex genetalia: inspeksi: periksa kemungkinan adanya
relaksasi introitus vagina pada para, pembesaran labia dan
klitoris,jaringan parut atau laserasi perincal
palpasi: kelenjar bartholini dan skene, adanya retrokel dan sistokel
Anus: inspeksi : adanya hemoroid. Karna akan mengalami
pembengkakan pada kehamilan berikutnya. Jadi masing2 item cari
isinya sesuai teori pemeriksaan fisik pada ibu hamil terutama TMIII

Leher : Terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena

jugularis/tidak

Payudaya : Tidak ada nyeri tekan, colostrums sudah keluar

Abdomen :

Leopold I : Untuk mengetahui usia kehamilan dan bagian

yang terdapat difundus Commented [A16]: Disebutkan apa yang seharusnya ada di
fundusm pada kehamilan normal)

TFU : - 20 cm : 5 bulan
 - 24 cm : 6 bulan

- 26 cm : 7 bulan

- 30 cm : 8 bulan

- 33 cm : 9 bulan

Untuk Commented [A17]: Ukuran jari pada TM III harus dimana?

Leopold II : Untuk mengetahui bagian samping ka/ki ibu

yaitu punggung/bagian terkecil janin

Leopold III : Untuk mengetahui bagian tereendah janin sudah

masuk PAP Commented [A18]: Apalagi isi dari leopold III

Leopold IV : Untuk mengetahui seberapa jauh bagian terendah

janin masuk PAP (konvergen/divergen)

Menentukan TBJ Commented [A19]: Harunya bagaiman di TMIII untuk TFU sdah
masuk apa belum??? Bedakan primi dan multi

(TFU – 11) 155 = Masuk PAP (divergen)

(TFU – 12) 155 = Belum masuk PAP (konvergen)

c. Auskultasi

Dada : terdapat suara wheezing dan ronchi atau tidak Commented [A20]: DJJ masuk dimana? Dan normalnya berapa

d. Perkusi

Refleks patella : dilakukan dengan mengetuk lutut (tendon) dengan

hammer Commented [A21]: Bagaiman harusnya pada ibu hamil (positif

/negative)

II. Identifikasi Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan

Menginterprestasi data yang telah dikumpulkan baik subyektif dan

obyektif, sehingga diagnosis dan masalah dapat dirumuskan secara spesifik. Hal

ini berhubungan erat dengan tindakan dilakukan.

Dx : Ny. “…..” G…P….., UK…..Minggu….Hari, Hidup, Tunggal, Letkep,

Kesan Jalan Lahir Normal, k/u Ibu dan Janin Baik

Ds : Data yang diperoleh dari keterangan klien dan keluarga Commented [A22]: Masukan data DS yang harus masuk

Do : HPHT :…………… HPL :……………. Commented [A23]: Masukan data DO yang harus masuk pada
kehamilan TMIII
k
/u : Baik, cukup, lemah Kesadaraan : Composmentis

TTV

Tensi : Normalnya (100/70 – 140-90 mmHg)

Nadi : Normalnya (60-100 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR : Normalnya (16-24 x/menit)

Pemeriksaan yang menunjang diagnose

Masalah :

Malah adalah masalah yang timbul berkaitan dengan pengalaman klien yang

ditemukan dari hasil yang ditentukan dari pengkajian menyertai diagnose.

Ds : Keluhan atau masalah yang dirasakan ibu

Do : Data yang diperoleh dari pemeriksaan sesuai dengan keluhan atau

masalah yang dirasakan klien. Commented [A24]: Masukan masalah yang biasanya muncul
pada TM III

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial Kebutuhan pada TM III???

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan untuk

mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat diagnosa

atau masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga kesehatan

diharapkan waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/masalah potensial ini

benar-benar terjadi, langkah ini sangat penting dalam melakukan asuhan yang

aman. Commented [A25]: Masukan komplikasi yang biasanya muncul

pada TM III
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan

tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah

potensial pada langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan bayi.

Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan segera

mandiri atau bersifat rujukan. Commented [A26]: Tambahakan kata2 dengan berpedoman
pada dignosa/masalah yang muncul.

V. Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh (Intervensi)

Bertujuan untuk merumuskan tindakan-tindakn apa saja yang akan Commented [A27]: Dalam intervensi harus ada diagnose,
tujuan dan kriteria hasil

diberikan pada klien yang mencakup seluruh askep yang dibutuhkan klien dan

membuat kesepakatan bersama sebelum melakukannya.

1. Informasikan dan jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang

telah dilakukan.

R/ agar ibu bisa mengetahui keadaannya dan ibu bisa merasa tenang

2. Berikan konseling kepada ibu tentang masalah potensial yang dialami,

R/ agar ibu dapat menantisipasi masalah potensial yang dialami

3. Beritahu Ibu tanda-tanda persalinan.

R/ agar ibu dapat mengetahui tanda – tanda persalinan

4. Beritahu ibu persiapan- persiapan persalinan

R/ agar ibu dan keluarga dapat mempersiapkan kebutuhan persalinan,

seperti : uang, kendaraan,

5. Anjurkan Ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi seimbang

dengan 5 warna yaitu merah, kuning, hijau, coklat, putih yang terdiri dari :

sayuran/buah berwarna merah, tahu/tempe, sayuran hijau, daging, nasi)

dan perbanyak minum air putih

 R/ Kebutuhan nutisi mulai dari karbohidrat, protein, vitamin dan mineral

diperlukan untuk kesehatan ibu dan pekembangan janin dalam kandungan

6. Anjurkan Ibu untuk berjalan-jalan dipagi hari.

R/ Latihan fisik teratur dapat memperlancar aliran darah dan berjalan kaki

dapat memperkuat otot-otot yang dibutuhkan untuk persalinan, misalnya

otot rongga panggul.

7. Anjurkan ibu untuk tetap istirahat yang cukup,

R/ agar janin tidak mengalami stres dalam kandungan

8. Berikan Ibu tablet Fe, Vitamin C, dan Kalsium

R/ agar melengkapi kebutuhan zat gizi yang dibutuhkan ibu dan janin dan

vitamin C dapat membantu penyerapan tablet Fe

9. Anjurkan Ibu untuk kunjungan ulang dan bila ada tanda-tanda bahaya

R/ agar kesejahteraan janin dapat dipantau Commented [A28]: Sesuaikan denagnasuhan yang diberikan
apda ibu hamil TMIII

VI. Penatalaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi)

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan sebelumnya

secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan ibu dan bayi.

Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta meningkatkan

mutu asuhan untuk klien. Commented [A29]: Sesuaikan denagn isi intervensi akan tetapi
lebih rinci

VII. Mengavaluasi

Untuk menilai keefektifan dan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi Commented [A30]: Tambahkan dengan TUjuan dan Kriteria
hasil sebagai pedoman dengan pendekatan SOAP.

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien Commented [A31]:
 O : k/u Baik, TTV dala batas normal, ibu mengerti dengan penjelasan dari

petugas kesehatan

A : Ny. “…..” G…P….., UK…..Minggu….Hari, Hidup, Tunggal, Letkep,

Kesan Jalan Lahir Normal, k/u Ibu dan Janin Baik

P : Ingatkan kembali tentang

- Minum obat rutin

- Menjaga pola nutrisi dan istirahat cukup

- Kunjungan ulang

2.6.2 Asuhan kebidanan hekken varney Persalinan

I. Pengkajian Data

No. register : Untuk mengatahui nomor urut, status pasien dan memudahka

pecarian kartu atau status pasien saat kunjungan ulang.

Pengkajian : Untuk mengetahui siapa yang melakukan pengkajian kapan

waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana

kesehatan kapan.

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : Nama klien dan suami perlu ditanyakan agar tidak keliru

bila ada kesamaan nama dengan klien lain.

Umur : Dalam kurun waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia

aman, untuk kahamilan dan persalinan adalah 20 – 30

tahun. Semua wanita usia subur 20 – 30 tahun saat yang

 tepat untuk persalinan dengan jarak > 2 tahun merupakan

masa reproduksi yang sehat.

Pendidikan :Makin rendah pendidikan ibu, kematian bayi makin tinggi,

sehingga perlu diberi penyuluhan.

Pekerjaan : Pekerjaan suami dan ibu sendiri untuk mengetahui

bagaimana taraf hidup dan sosial ekonominya agar nasehat

kita sesuai, juga mengetahui apakah pekerjaan mengganggu

atau tidak, misalnya bekerja di pabrik rokok, mungkin zat

yang dihisap akan berpengaruh pada janin.

Perkawinan : Beberapa kali kawin dan beberapa lamanya untuk

membantu menentukan bagaimana keadaan alat kelamin

ibu. Kalau orang hamil sesudah lama kawin, nilai anak

tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam

pimpinan persalinan.

Alamat : Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga

kemungkinan bila ada ibu yang namanya sama. Agar dapat

dipastikan ibu yang mana yang hendak ditolong untuk

kunjungan pasien Commented [A32]: Isinya disesuaikan dengan teori seperti

contoh dikehamilan

2. Alasan Kunjungan

Untuk mengetahui penyebab/ alas an klien datang ke BPM

3. Keluhan utama

Pinggang terasa sakit menjalar ke depan, sifat tertentu, terasa mules-

mules, interval semakin pendek dan kekuatannya makin besar. Nyeri

semakin hebat bila untuk aktivitas (jalan) dan tidak berkurang bila dibuat

tidur intensitas nyeri tergantung keadaan klien. Mengeluarkan lendir darah.

Pengeluaran cairan yang sebagian besar ketuban pecah setelah menjelang

pembukaan lengkap.

4. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu hamil dengan riwayat penyakit hipertensi perlu ditentukan

pimpinan persalinan dan kemungkinan bisa menyebabkan transient

hypertension. Ibu hamil dengan riwayat TBC aktif kemungkinan bisa

menyebabkan kuman saat persalinan dan bisa menular pada bayi. Ibu

dengan riwayat DM mempunyai pengaruh terhadap persalinannya

kemungkinan terjadi yaitu inersia uter, antonia uteri, distosia bahu, karena

anak besar, kelahiran mati. Sedangkan akibat bayinya : cacat bawaan, janin

besar, IUFD dan lain-lain. Bila ibu menderita hepatitis kemungkinan besar

bayi akan tertular melalui ASI.

5. Riwayat kesehatan yang lalu

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular (TBC,

hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan tertular. Bila dalam keluarga

ada riwayat kembar, maka kemungkinan akan menurun

6. Riwayat kesehatan keluarga

 Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular (TBC,

hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan tertular. Bila dalam keluarga

ada riwayat kembar, maka kemungkinan akan menurun

7. Riwayat menstruasi

Menarche pada umur pubertas, 12-16 tahun, selama haid siklus

teratur 28-35 hari, lama 3-5 hari, dengan pengeluaran darah + 50-70 cc ibu

tidak mengalami gangguan haid/nyeri. Commented [A33]: Tambahakan amenorrhea, HPHT dan HPL

Selama haid tidak ditemukan keluhan pusing-pusing, pingsan

ataupun tanda-tanda anemia yang lain serta jumlah perdarahan yang lebih

hingga ada stolsel, untuk mengidentifikasi adanya resiko perdarahan selama

persalinan.

8. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ada kehamilan yang lalu tidak ada penyulit periksa

ANC minimal 4 kali, imunisasi 2 kali. Pada umur kehamilan 4-7 bulan.

Tenggang waktu pemberian 4 minggu, mendapat obet Fe minimal 90 tablet

dan vitamin B complek serta yodium, ibu mendapat penyuluhan perawatan

payudara dan senam hamil nutrisi.

Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti perdarahan, sectio

caesaria, solutio placenta, placenta previa, yang kemungkinan dapat terjadi

atau timbul pada persalinan sekarang, hingga bisa mempengaruhi nifas.

Adanya penyakit nifas yang lalu (perdarahan, febris kemungkinan

terjadi penyulit pada nifas sekarang misalnya, syock pada masa nifas seperti

: syock haemorargik, syock kardiogenik, infeksi pada nifas (febris), lactasi

keluar lancar, menyusui anak sampai umur 2 tahun.

9. Riwayat kehamilan sekarang

a. Kehamilan sekarang

1) ANC minimal 4 kali selama hamil

Trimester I : 1 kali

Trimester II : 1 kali sebulan

Trimester III : 2 kali

Optimalnya ANC setiap :

Umur kehamilan 3-6 bulan : 1 bulan sekali

Umur kehamilan 6 – 8 bulan : 2 minggu sekali

Umur kehamilan 9 bulan : 1 minggu sekali

Ibu hamil rutin periksa dapat diketahui hamil mendapat Fe 90

tablet, B kompleks, kalsium, yodium, selama kehamilan imunisasi

selama hamil 2 kali dengan jarak pemberian 4 minggu, telah mendapat

penyuluhan perawatan payudara, senam hamil, nutrisi. Ibu merasakan

pergerakan anak mulai umur kehamilan 5 bulan.

2) Komplikasi

Pusing kemungkinan ibu menderita anemia yang bisa

menyebabkan perdarahan post partum. Kejang kemungkinan gejala

eklamsi yang bisa menimbulkan gawat janin dan ibu. Ibu yang tanda

komplikasi persalinan akan berlangsung dengan lancar.

10. Riwayat persalinan

Riwayat persalinan secara normal, spontan belakang kepala, ditolong bidan.

a. Kala I
 Untuk primigravida berlangsung + 12,5 jam kontraksi yang

sebelumnya tidak teratur menjadi teratur lebih lama dan kuat sehingga

pembukaan menjadi lengkap 10 cm.

 Fase laten (4 cm) : + 8 jam

 Fase aktif akselerasi (5 cm) : 2 jam

 Fase dilatasi (9 cm) : 2 jam

 Fase aktif akselerasi (10 cm): 2 jam

Untuk multi berlangsung 7 jam 20 menit. Bagi multipara fase

laten mengambil waktu 5-6 jam sedangkan persalinan selanjutnya hanya

membutuhkan waktu 1 jam.

b. Kala II

Primi berlangsung 80 menit dan multi 30 menit dengan His

menjadi lebih kuat, kontraksinya 50-100 detik, datangnya tiap 2-3 menit.

c. Kala III

Primi gravida berlangsung 10 menit, multi gravida berlangsung 10 menit.

d. Kala IV

Berlangsung 1 jam setelah placenta lahir. Keadaan placenta

lengkap 15-20 cotiledon, diameter 15-20 cm, tebal 1,5-2,5 cm berat +

500 gram panjang tali pusat 50-60 cm tidak ditemukan placenta

berlubang, tidak ada pembuluh darah yang terputus.

11. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Jenis-jenis KB yang bisa digunakan oleh post partum dan puerperium

adalah :

a. Suntikan KB

b. AKDR

c. Pil KB hanya progesterone

d. Metode sederhana.

Sehingga tidak mempengaruhi lactasi ibu. Commented [A34]: Ini dimasukan pada point rencana. Untuk
riwayat sebelumnya. Biasa ditambahakan metode alat kontrasepsi
yang ada
12. Data Psikososial Spiritual

Untuk mengetahui keadaan kewajiban ibu saat ini. Untuk

mengetahui kepercayaan ibu terhdap agama yang dianutnya dan mengenali

hal-hali yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan. Commented [A35]: Masukan teori yang tentang perubahan
psikologis ibu saat mengahadapi pesalinan

13. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Selama hamil ibu mengalami perubahan pemenuhan nutrisi yaitu

makan 4-5 x/hari 1 piring, makan seling seperti buah, biskuit minum air

putih + 8-9 gelas/hari. Menjelang persalinan ibu diperbolehkan makan

dan minum sebagai asupan nutrisi yang dipergunakan nanti untuk

kekuatan mengejan.

b. Eliminasi

Anjuran ibu BAB sebelum persalinan kala II, rectum yang penuh

akan menyebabkan ibu merasa tidak nyaman dan kepala tidak masuk ke

dalam PAP. Pastikan ibu mengosongkan kandung kemih, paling tidak 2

jam. Ibu bila inpartu dan ketuban sudah pecah, anjurkan untuk tidak

miring ke kanan supaya tidak terjadi penekanan pada vena cava inferior.
 c. Persanal hygiene.

Ibu hamil selalu mandi dan menggunakan baju yang bersih

selama persalinan.

d. Aktivitas

Anjurkan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk

mendapatkan posisi yang paling nyaman, ia dapat berjalan, duduk,

jongkok, berlutut atau berbaring, berjalan duduk dan jongkok akan

membantu proses penurunan kepala janin, anjurkan ibu untuk terus

bergerak, anjurkan ibu untuk tidak tidur terlentang.

e. Sexsual

Pada akhir kehamilan lebih baik ditinggalkan karena kadang-

kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas, serta dapat

memecahkan ketuban, pada multipara koitus dapat dilakukan dengan

menggunakan kondom atau perubahan posisi yang dapat mengurangi

kedalaman penetrasi. Commented [A36]: Masukan pola kebiasaan ibu saat inpartu
yang sesuai teori

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Postur tubuh : Sikap lordose

Status gizi

1. TBibulebih dari 145cmbila kurang curiga kesempitan

panggul
 2. Kenaikkan BB selama hamil 6,5 – 16 kg rata-rata 12,5 kg

3. Kenaikkan BB trimester I : 1 Kg

4. Kenaikkan BB trimester II : 5 Kg

5. Kenaikkan BB trimester III : 5,5 Kg

Ukuran lila harus lebih dari 38 cm, bila kurang berarti status gizi buruk

Tanda vital

a) Suhu : Normal kurang dari 38oC kemungkinan infeksi

b) Nadi : Normal kurang dari 100 x/menit, bila lebih dari 100 x/menit

dan urine pekat, kemungkinan ibu dehidrasi suhu lebih dari 38oC

menandakan infeksi

c) Tekanan darah : Normal kurang dari 140/90 mmHg lebih dari 140/90

sampai dengan 160/110 mmHg menandakan preeklamasi ringan

d) RR : Ibu bersalin dengan pernafasan pendek hal ini dikarenakan

kelelahan dan kesakitan, bila didapatkan pernafasan pendek, tidak teratur,

maka kemungkinan hipoksia/cyanosis

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Kepala : untuk mengetahui adanya benjolan, kulit kepala bersih,

rambut rontok

Muka : Adanya cloasma gravidarum, tidak sembab, pucat

Mata : Konjungtiva palpebra merah jambu, sclera tidak ikterus,

tidak bengkak pada kelopak mata

Mulut : Bibir tampak pucat kemungkinan anemis atau timbulnya

rasa nyeri hebat

Leher : Bila mengalami pembesaran kelenjar tyroid kemungkinan

ibu mengalami kekurangan yodium, bila ibu berpenyakit

jantung akan tampak pembendungan vena jugularis

Dada : Pada ibu hamil ditemukan pembesaran payudara,

hyperpigmentasi areola dan papila mammae, dengan

pemijatan colustrum keluar (TM III)

Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan dan

membujur, hiperpigmentasi linea nigra, tidak ada luka bekas

operasi, adanya linea livedae

Genetalia : untuk mengetahui derajat kebersihan, keluarberupa

darah,adakah peradangan,varices, oedem, kondiloma

akuminata.dandanyabekas jahitan episiotomi.

Anus : untuk mengetahui derajat kebersihannya dan

adakahpembesaran vena di daerah anus.

Ekstremitas : untuk mengetahui kualitas pergerakan spontan atautidak,

adanya varices pada kaki/tidak, oedem/tidak.

b. Palpasi

Wajah : untuk mengetahui adakah odem/tidak.

Leher : untuk mengetahui adanya pembekakan atau massa.

Payudara : untuk mengetahui adakah benjolan abnormal

danPengeluaransecret.

Abdomen : untuk mengetahui adakah dan nyeri uluh hati.

Untukmengetahui keadaan UC keras/lembek.

Leopold I : Kehamilan aterm pertengahan pusat dan prosesus xipoideus

Pada fundus teraba bagian bundar, lunak dan tidak

melenting (bokong)

Leopold II : Bagian punggung janin teraba seperti bagian papan, kertas,

panjang di kanan/kiri perut ibu dan sisi lainnya teraba

bagian kecil janin

Leopold III : Bagian bawah ibu teraba bagian besar, bulat keras,

melenting (kepala)

Leopold IV : Kedua tangan kovergen berarti kepala belum masuk, bila

divergen kepala sudah masuk sebagian besar dan bila

sejajar maka kepala sudah masuk sebagian

c. Auskultasi

Dada : untuk mengetahui apakah ada bunyi nafas tambahan/tidak.

DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 120-160 x/menit

interval teratur tidak lebih dari 2 punctum maximal dan

presentasi kepala, 2 jari kanan/kiri bawah pusat.

d. Perkusi
 Refleks patella :dilakukan dengan mengetuk lutut (tendon) dengan

hammer

3. Pemeriksaan dalam

VT

a. Perabaan servix : ditemukan servix lunak, mendatar, tipis, pembukaan

b. Pembukaan : 1-10 cm

c. Keadaan ketuban utuh/sudah pecah

d. Presentasi : 1. Teraba keras, bundar, melenting (kepala)

2. Teraba kurang keras, kurang bundar, tidak melenting

(bokong)

3. Turunnya kepala : H II teraba sebagian kecil dari

kepala

4. Ada tidaknya caput dan bagian yang menumbung

4. Pemeriksaan penunjang

a. Kadar Hb normal lebih dari 11 gr %

b. Albumin urine negatif

c. Reduksi urine negative

II. Identifikasi Diagnose, Masalah, dan Kebutuhan

Pada analisa data, ditemukan diagnosa yaitu GIIP10001 inpartu kala I fase

laten atau fase aktif dan masalah rasa nyaman (nyeri pinggang).

Dx : Ny. “…..” G…P….., UK…..Minggu….Hari, Hidup, Tunggal, Letkep,

Intrauterin, Kesan Jalan Lahir Normal, k/u Ibu dan Janin Baik dengan Kala

I Fase Laten atau Fase Aktif

Ds : Data yang diperoleh dari keterangan klien dan keluarga

Do : HPHT :…………… HPL :…………….
k
/u : Baik, cukup, lemah Kesadaraan : Composmentis

TTV

Tensi : Normalnya (100/70 – 140-90 mmHg)

Nadi : Normalnya (60-100 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR : Normalnya (16-24 x/menit)

Pemeriksaan yang menunjang diagnose

Masalah :

Malah adalah masalah yang timbul berkaitan dengan pengalaman klien yang

ditemukan dari hasil yang ditentukan dari pengkajian menyertai diagnose.

Ds : Keluhan atau masalah yang dirasakan ibu

Do : Data yang diperoleh dari pemeriksaan sesuai dengan keluhan atau

masalah yang dirasakan klien.

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan untuk

mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat diagnosa atau

masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga kesehatan diharapkan

waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/masalah potensial ini benar-benar

terjadi, langkah ini sangat penting dalam melakukan asuhan yang aman.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Dalam teori dijelaskan segera yaitu menangani penyebab utama dan

memperbaiki keadaan umum pasien. Pada kasus ini tindakan segera yang
dilakukan yaitu observasi keadaan umum dan CHPB. Motivasi ibu tetap tenang

dalam menghadapi proses persalinan, lakukan asuhan sayang ibu. Ajarkan ibu

cara meneran yang baik dan upayakan kandung kemih kosong.

V. Intervensi

Rencana asuhan pada klien dengan inpartu fisiologis disesuaikan dengan

teori karena fasilitas dan protap yang ada menunjang untuk membuat perencanaan

tersebut sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ada.

1. Observasi TTV (nadi setiap 30 menit sekali, suhu setiap 2 jam sekali dan

TD setiap 4 jam sekali)

R/ Mendeteksi tanda bahaya sedini mungkin

2. Observasi CHPB dan pemeriksaan dalam ( DJJ dan his 30 menit sekali,

penurunan kepala 4 jam, VT (pemeriksaan dalam setiap 4 jam)

R/ Mengetahui keadaan janin dan kemajuan persalianan

3. Anjurkan ibu makan dan minum

R/ Mencegah terjadinya dehidrasi dan pemenuhan energi

4. Anjurkan ibu miring ke kiri

R/ Tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh

uterus yang dapat mengurangi suplai darah ke janin

5. Anjurkan untuk mengosongkan kandung kemih

R/ Karena apabila kandung kemih penuh uterus tidak dapat berkontraksi

dengan baik

6. Ajarkan teknik relaksasi

R/ Relaksasi suatu metode untuk mengurangi rasa nyeri

7. Anjurkan ibu untuk jalan-jalan disekitar tempat tidur

 R/ Gaya gravitasi dapat mempercepat proses penurunan bagian terendah

janin

VI. Implementasi

Pelaksanaan asuhan kebidanan mengacu pada rencana tindakan yang telah

disusun. Adapun asuhan yang telah dilaksanakan yaitu :

VII. Evaluasi

Setelah memberikan asuhan kebidanan, kemudian dilakukan evaluasi untuk

menilai keefektifan dari asuhan yang diberikan. Tujuan yang diharapkan tercapai

yaitu bayi lahir secara spontan tanpa adanya penyulit selama proses melahirkan

dan keadaan ibu dan bayi sehat.

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : k/u Baik, TTV dala batas normal, VT : Terdapat kemajuan persalinan

A : Ny. “…..” G…P….., UK…..Minggu….Hari, Hidup, Tunggal, Letkep,

Intrauterin, Kesan Jalan Lahir Normal, k/u Ibu dan Janin Baik dengan Kala

I Fase Aktif

P : Persiapan pertolongan persalinan

Kala II

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : k/u Baik, TTV dala batas normal, VT : Terdapat kemajuan persalinan

A : Ny. “…..” G…P….., UK…..Minggu….Hari, Hidup, Tunggal, Letkep,

Intrauterin, Kesan Jalan Lahir Normal, k/u Ibu dan Janin Baik dengan

Kala II
P : APN Langkah 1-27

I : Langkah-langkah sesuai pada perencanaan

E : Tanggal……………. Jam :…………………

Bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot baik , melakuakan IMD,

tidak ada bayi kedua

Kala III

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : Sesuai dari hasil pengkajian pada pasien

A : P……….. dengan Kala III

P : APN Langkah 28-42

I : Langkah-langkah sesuai pada perencanaan

E : Tanggal……………. Jam :…………………

Keadaan plasenta, pemeriksaan perdarahan, laserasi, TFU, kontraksi

Kala IV

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : Sesuai dari hasil pengkajian pada pasien

A : P…….. dengan Kala IV

P : APN Langkah 43-58

I : Langkah-langkah sesuai pada perencanaan

E : Tanggal……………. Jam :…………………

Keadaan Bayi, pemeriksaan perdarahan, TFU, kontraksi

2.2.3 Asuhan kebidanan hellen varney nifas

Tanggal : Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian pada klien

Jam : Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian pada klien

No. RM : Untuk dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain

dalam satu ruangan

I. Pengkajian

A. Data Subyektif

1. Identitas klien

Nama : Nama ibu dan suami untuk mengenal, memanggil dan

menghindari terjadinya kekeliruan

Umur : Untuk mengetahui berapakah usia ibu

Agama : Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya

terhadap kebiasaan pasien, dengan diketahuinya agama

pasien akan memudahkan kita dalam melakukan pendekatan

didalam melaksanakan asuhan kebidanan.

Suku bangsa :Untuk mengetahui dari suku mana, ibu berasal dan

memudahkan bidan dalam memberikan komunikasi kepada

ibu untuk mengadakan persiapan dan agar nasihat yang

diberikan dapat di terima dan dimengerti oleh ibu / keluarga.

Pendidikan : Tingkat penyampaian komunikasi yang diberikan

tergantung pada tingat pengetahuan dan sebagai dasar dalam

memberikan asuhan
 Pekerjaan : Untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial

ekonomi penderita agar nasehat yang diberikan nanti

sesuai.

Penghasilan : Untuk mengetahui status ekonomi penderita dan

mengetahui pola kebiasaan yang dapat mempengaruhi

kesehatan klien

Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien dan menilai apakah

lingkungannya bersih dan aman untuk kesehatannya serta

memudahkan tenaga kesehatan dalam melakukan kunjungan.

2. Alasan datang

Ibu datang ke BPM dirujuk atau datang sendiri dengan alasan-alasan

tertentu dan untuk menegakkan diagnosa serta tindakan yang seharusnya

dilakukan

3. Keluhan utama

Kelauhan pada umumnya dengan ibu 2 jam postpartum biasanya

merasakan mules pada perut bagian bawahnya.

4. Raiwayat kesehatan yang lalu

Merupakan penyakit yang pernah diderita / dialami oleh ibu, karena

penyakit ini timbul kembali pada waktu ibu hamil atau sesudah melahirkan,

seperti penyakit menular (TBC, Hepatitis, malaria) penyakit menurun seperti

(jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis dan pernakah ibu

dirumah sakit/tidak

5. Riwayat kesehatan sekarang

 Ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu sedang menderita penyakit

menular seperti, TBC, Hepatitis, malaria atau penyakit keturunan seperti

jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis dan apakah ibu sedang

menderita tumor/ kanker

6. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti TBC,

Hepatitis dan malaria. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing

manis, jantung, ginjal dan darah tinggi. Riwayat kehamilan kembar, faktor

yang meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras

keturunan, umur wanita dan paritas oleh karena itu apabila ada yang pernah

melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai karena hal ini

bisa menurun pada ibu

7. Riwayat haid

a. Menarche : Terjadinya haid pertama kali pada usia pubertas yaitu 12-

16 tahun

b. Siklus : Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau mundur 3

hari, siklus terpanjang 25-32 hari

c. Dysminore : Nyeri pada saat menstruasi

d. Lamanya : Biasanya 7-8 hari

e. Keputihan : Warna, bau, dan gatal atau tidak

8. Riwayat perkwinan

Meliputi beberapa kili menikah, berapa lama dan berapa usia

pertama kali ibu menikah dan apakah ibu berganti-ganti pasangan atau tidak

(apakah ibu memiliki resiko dalam IMS atau tidak)

9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ini merupakan kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang pertama

a. Riwayat kehamilan

Ditanyakan keluhan, berapa kali ibu periksa hamil, dimana ibu

periksa hamil dan selama periksa ibu diberi apa saja.

b. Riwayat Persalinan

Ditanyakan ibu melahirkan dimana, ditolong oleh siapa,

bagaimana caranya serta penyakit yang dialami selama melahirkan.

Kemudian ditanyakan tentang jenis kelamin, berat badan lahir dan panjang

badan bayi yang dilahirkan

c. Riwayat Post Natal

Ditanyakan ibu mengeluarkan darah yang bagaimana. Seberapa

banyak kontraksi uterus bai/ tidak, ASI sudah keluar atau belum, ada luka

jahitan pada jalan lahir / tidak

d. Riwayat KB

Ditanyakan pernahkah ibu mengikuti KB/tidak. Apa jenisnya.

Ada keluhan atau tidak, setelah persalinan rencananya ibu menggunakan

KB apa

10. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi : Ibu setelah melahirkan makan dengan komposisi nasi,

lauk, sayur, minum teh hangat dan air putih

b. Eliminasi : Ibu setelah melahirkan belum BAK dan BAB

c. Istirahat : Ibu setelah melahirkan berada di tempat tidur melakukan

mobilisasi dini dengan miring kanan dan miring kiri

 11. Riwayat psikososial dan budaya

a. Psikologi

Untuk mengetahui keadaan psiologi ibu terhadap kelahiran bayinya

b. Sosial

Untuk mengetahui ibu tinggal bersama siapa. Bagaimana hubungan ibu

dengan keluarga serta masyarakat sekitar

c. Budaya

Untuk mengetahui kebiasaan dan tradisi yang dilakukan ibu dan keluarga

berhubungan dengan kepercayaan, kebiasaan berobat dan semua yang

berhubungan dengan kondisi kesehatan ibu.

d. Riwayat Spiritual

Untuk mengetahui kegiatan spiritual ibu

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik /cukup/ lemah

Kesadaran : Komposmentis /somnolen /koma

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : Normal (90/60-140/90 mmHg)

Nadi : Normal (60 – 80 kali/menit)

Suhu : Normal (36,1 – 37,6oC)

Pernafasan : Normal (16 – 24 kali / menit)

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Kepala : rambut bersih /kotor, warna, mudah rontok / tidak

 Wajah : Pucat/tidak, terdapat cloasma gravidarum / tidak,

oedema/tidak

Mata : Sklera kuning/tidak, konjungtiva pucat/tidak

Telinga : Simetris/tidak, ada serumen / tidak

Hidung : Ada secret/tidak, ada polip

Mulut : Bibir sianosis/tidak, lidah bersih/tidak, ada canes pada gigi /

tidak

Leher : Tampak pembesaran kelenjar tyroid/tidak, ada pembesaran

kelenjar limfe/tidak, ada pembesaran vena jugularis / tidak

Dada : Simetris / tidak, payudara tegang / tidak,

hiperpigmentasi areola mammae / tidak, putting susu

menonjol / datar / masuk.

Abdomen : Ada striae livida/tidak, ada linea nigra / tidak, ada bekas

luka operasi/tidak

Genetalia : Bersih/tidak, ada varises/tidak, oedema/ tidak, ada flour

albus/tidak, ada condilomata/tidak, terdapat luka

episiotomi/tidak terdapat lochea / tidak

Anus : ada hemoroid / tidak

Ekstremitas :

Atas : Ada oedema/tidak, pucat pada kuku jari/ tidak reflek +/-

Bawah : Ada oedema/tidak, pucat pada kuku jari / tidak reflek +/-

b. Palpasi

Leher : Ada pembesaran kelenjar tyroid/tidak, ada pembesaran

kelenjar limfe/tidak, ada pembesaran vena jugularis/tidak

 Dada : Payudara sudah mengeluarkan colostrum/tidak

Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat Kontraksi Baik Massa tidak ada

c. Auskultasi

Dada : Ada ronchi/tidak, ada wheejing/tidak

Abdomen :Terdengar bising usus/tidak, kembung/tidak

d. Perkusi

Reflek patella +/-

II. Indentifikasi Diagnosa dan masalah

Dx : Ny”…….P…..Ab….. dengan 2 jam post partum

Ds : Data yang diperoleh dari anamnese pada pasien secara langsung

Do : K/U : Baik/cukup/lemah

Kesadaran : Composmentis / somnolen/koma

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : Normal (90/60-140/90 mmHg)

Nadi : Normal (60 – 80 kali/menit)

Suhu : Normal (36,1 – 37,6oC)

Pernafasan : Normal (16 – 24 kali / menit)

Payudara : Tegang/tidak, hiperpigmentasiareola mammae/tidak,

putting susu menonjol/tidak. Colostrum sudah keluar/

tidak.

Abdomen : Ada striae livide/tidak, ada linea nigra/tidak, ada bekas

luka operasi/tidak. TFU 2 jari bawah pusat

 Genetalia : Ada varises/tidak, oedema/tidak ada flour albus/tidak, ada

condilomata/tidak, terdapat luka episiotomi/ tidak lochea

rubra

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasikan diagnosa atau masalah potensial

lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah di identifikasi.

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan di lakukan pencegahan

sambil mengamati klien.

IV. Indentifikasi kebutuhan segara

Menentukan tindakan yang akan segera dilakukan berdasarkan pada masalah

potensial yang terjadi

V. Intervensi

1. Lakukan pendekatan secara terapieutik dengan ibu dan keluarga

R/ ibu dan keluarga dapat lebih kooperatif dengan petugas kesehatan

2. Lakukan pemeriksaan terhadap ibu

R/ keadaan umum ibu menunjukkan perubahan pada ibu apakah membaik

atau memburuk

3. Lakukan observasi TTV, TFU, Kontraksi uterus, kandung kemih

perdarahan, dan pengeluaran lokhea

R/ merupakan parameter bagi tubuh ibu jika terdapat suatu kelainan pada

tubuh ibu

4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemerikasan

R/ agar ibu mengerti tentang keadaan dirinya dan bisa lebih kooperatif

5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring kiri dan kanan
 R/ dengan mobilisasi otot-otot dapat diperkuat termasuk otot uterus

sehingga proses involusi dan pengeluaran lochea berjalan normal

6. Ajari ibu dan keluarga cara melakukan masasse dan menilai kontraksi

dengan meletakkan tangan diatas rahim kemudian melakukan masasse

apabila rahim lembek

R/ ibu dan keluarga dapat mengetahui kontraksi yang baik

7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan cara menyusui yang benar

dengan menempelkan dagu bayi dan seluruh aerola mamae masuk kemulut

bayi

R/ ibu mengerti cara meneteki yang benar dan ibu / bayi ketika menyusui /

menyusu merasa nyaman.

8. Anjurkan ibu makan makanan bergizi terutama tinggi kalori dan tinggi

protein serta tidak pantang terhadap makanan

R/ dengan makanan yang bergizi dapat membantu pemulihan tenaga ibu dan

mempercepat penyembuhan luka

9. Ajari ibu cara perawatan payudara

R/ perawatan payudara membantu memperlancar produksi ASI

10. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

R/ istirahat yang cukup dapat membantu dalam pemulihan tenaga

11. Kaloborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

R/ untuk instruksi yang tepat dan mempercepat proses penyembuhan

VI. Implementasi

Dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat. Rencana menyeluruh

seperti yang diuraikan diatas secara efisien dan aman.

VII. Evaluasi

Dilakukan untuk mengetahui sejauh mana keefektifan dan keberhasilan dari

asuhan kebidanan yang telah diberikan dengan mengacu pada kriteria hasil

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : k/u Baik, TTV dala batas normal, ibu mengerti dengan penjelasan dari

petugas kesehatan

A : Ny. “…..” P….., dengan 2 jam post partum

P : Ingatkan kembali tentang

1. Minum obat rutin

2. Menjaga pola nutrisi dan istirahat cukup

3. Kunjungan ulang

2.2.4 Asuhan kebidanan hellen varney BBL

I. Pengkajian

A. Data Subjektif

1. Identitas

a. Bayi

Nama bayi : Untuk menghindari kekeliruan

Tanggal lahir : Untuk mengetahui usia neonatus

Jenis Kelamin : Untuk mengetahui jenis kelamin bayi

Umur : Untuk mengetahui usia neonatus

Alamat : Untuk memudahkan kunjungan rumah

 b. Ibu

Nama Ibu : Untukmemudahkan memanggil atau menghindari

kekeliruan

Pekerjaan : Untuk mengetahui apakah ibu termasuk beresiko

tinggi/tidak

Pendidikan : Untuk memudahkan pemberian KIE

Agama : Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut ibu

Alamat : Untuk memudahkan kunjungan rumah

c. Ayah

Nama Ayah : Untuk memudahkan memanggil atau menghindari

kekeliruan

Pekerjaan : Untuk mengetahui tingkat social ekonomi

Pendidikan : Untuk memudahkan pemberian KIE

Agama : Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut ibu

Alamat : Untuk memudahkan kunjungan rumah

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal……jam….WIB.

Kondisi ibu dan bayi sehat

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir pada usia kehamilan berapa minggu, BB lahir, PB bayi, jenis

kelamin bayi

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Perinatal
 Anak keberapa, riwayat kehamilan yang mempengaruhi BBL adala

kehamilan yang tidak disertai komplikasi seperti diabetes mellitus (DM),

hepatitis, jantung, asma, hipertensi (HT), TBC, frekuensi antenatal care

(ANC), dimana keluhan-keluhan selama hamil, HPHT dan kebiasaan-

kebiasaan ibu selama hamil.

b. Riwayat Natal

Berapa usia kehamilan, jam berapa waktu persalinan, jenis persalinan

lama kala I, lama kala II, BB bayi, PB bayi, denyut nadi, respirasi, suhu,

bagaimana ketuban, ditolong oleh siapa, komplikasi

c. Riwayat Postnatal

Observasi TTV

Keadaan tali pusat

Apakah telah dibei injeksi vitamin K

Minum ASI/PASI, berapa cc setiap jam

5. Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi : setelah bayi lahir, segera susukan pada pada ibunya,

apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari

pertama 60 cc/kgBB, selanjutnya ditambah 30 cc/kgBB

untuk hari berikutnya

b. Pola Eliminasi : proses pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24 jam

pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek,

bewarna hitam kehijauan. Selain itu, diperiksa juga urin

yang normalnya berwarna kuning.

 c. Pola Istirahat : pola tidur normal bayi baru lahir adalah 14-18 jam/hari

d. Pola Aktivitas : pada bayi seperti menangis, BAK, BAB, serta memutar

kepala untuk mencari putting susu

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti TBC,

Hepatitis dan malaria. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing

manis, jantung, ginjal dan darah tinggi

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : composmentis/isomnolen/koma

Tanda-tanda Vital (TTV)

Nadi : Normalnya (120-160 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR : Normalnya (40-60 x/menit)

Berat Badan : Normalnya (2500-4000 gram)

Panjang badan : Normalnya (48-52 cm)

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : pemeriksaan terhadap ukuran, bentuk, sutura

menutup/melebar, adanya caput succedanum, cepal hematoma

Muka : Warna kulit merah muda/sianosis

Mata : Sklera putih/ikterus, konjungtiva merah muda/pucat

Hidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada sekret

Mulut : Pemeriksaan terhadap labio skisis, labio palatoskisis, dan

reflex isap (dinilai dengan mengamati bayi saat menyusu)

 Telinga : Pemeriksaan adanya serumen atau tidak, kelaianan daun

telinga

Leher : Terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena

jugularis atau tidak

Dada : Simetris, terdapat retraksi dada atau tidak

Abdomen : Simetris, terdapat massa atau tidak

Tali Pusat : Pemeriksaan terhadap perdarahan, jumlah drah pada tali

pusat, warna, hernia di tali pusat atau selangkangan

Genetalia : Pemeriksaan testis apakah berada dalam skrotum, penis

berlubang pada ujung (pada bayi laki-laki), vagina berlubang,

apakah labia mayora menutupi labia minora (pada bayi

perempuan)

Anus : Terdapat atresia ani atau tidak

Ekstremitas: Terdapat polidaktil dan sindaktil atau tidak

3. Pemeriksaan Neurologis

Refleks Moro : apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan

jari dan tangan, maka akan menimbulkan gerak terkejut.

Refleks Graph : apabila telapak tangan bai disentuh dengan jari

pemeriksaan, maka ia akan berusaha mengenggam jadi

pemeriksa

Refleks Rooting : apabila pipi bayi disentuh oleh jari pemerisa, maka ia

akan menoleh dan mencari sentuhan itu

Refleks Suckling : apabila bayi membuka mulut, dan mulai menghisap

 Reflek Swallowing :apabila bayi menelan berkoordinasi dengan

menghisap bila cairan ditaruh dibelakan lidah

Reflek Tonicneck : apabila bayi menoleh jika mendengar suara keras

Refleks Babynski : apabila bayi menggeliat saat telapak kaki disentuh

dan sedikit digosok

4. Pemeriksaan Antopometri

BB : Normalnya 2500-4000 gram

PB : Normalnya 48-52 cm

LK : Normalnya 33-38 cm

LILA : Normalnya 10-11 cm

Mentooksipitalis (MO) : Normalnya 13,5 cm

Frontooksipitalis (FO) : Normalnya 34 cm

Suboksipitobregmatika (SOB) : Normalnya 32 cm

II. Identifikasi Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan

Dx : By Ny “…….” NCB-SMK, usia …………Jam

Ds : Bayi baru lahir normal, usia

Do :Nadi : Normal (60 – 80 kali/menit)

Pernafasan : Normal (16 – 24 kali / menit)

BB : 2500-4000 gram

PB : 48-52 cm

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

 Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan untuk

mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat diagnosa atau

masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga kesehatan diharapkan

waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/masalah potensial ini benar-benar

terjadi, langkah ini sangat penting dalam melakukan asuhan yang aman.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan tindakan

yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah potensial pada

langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan bayi. Dalam rumusan

ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan segera mandiri atau bersifat

rujukan.

V. Intervensi

Rencana asuhan pada klien BBL fisiologis disesuaikan dengan teori karena

fasilitas dan protap yang ada menunjang untuk membuat perencanaan tersebut

sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ada.

1. Informasikan hasil pemeriksaan

R/ agar ibu bisa mengetahui keadaan bayinya dan ibu bisa merasa tenang

2. Awasi dan beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

R/ untuk mencegah terjadinya bahaya pada bayi

3. Lakukan perawatan tali pusat bayi

R/ untuk menjaga kebersihan tali pusat bayi

4. Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat

R/ untuk menambah pengetahuan saat melakukan perawatan tali pusat

 5. Pertahankan bayi selalu dalam keadaan bersih dan hangat

R/ agar bayi selau bersih dan terhindar dari penyakit yang mungkin

terjadi

6. Mandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir dengan menggunakan air hangat

R/ agar bayi tidak kehilangan suhu tubuhnya dan agar bersih

7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya

R/ untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi

8. Berikan salap mata pada bayi

R/ untuk mencegah infeksi pada mata

VI. Penatalaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi)

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan sebelumnya

secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan bayi. Manajemen

yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta meningkatkan mutu asuhan

untuk klien.

VII. Mengavaluasi

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang dievaluasi

adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi diagnosa dan

masalah yang telah diidentifikasi.

Tanggal :………………. Jam :…………………

S : Data yang terfokus mencatat hasil anamnesa sesuai keadaan klien

O : k/u Baik, TTV dala batas normal, ibu mengerti dengan penjelasan dari

petugas kesehatan

A : By Ny. “…..” usia……jam

P : Ingatkan kembali tentang

 - Perawatan tali pusat

- Pemberian ASI Eksklusif

- Kunjungan ulang

2.6.5 ASUHAN KEBIDANAN HELLEN VARNEY KB

I. PENGKAJIAN

Langkah awal untuk mengkaji data tentang keadaan meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik, penunjang dan data tersebut diklasifikasi DS dan DO.

Tanggal : Mengetahui kapan dilakukan pengkajian,

mengetahui jarak pemeriksaan sebelum dan saat

ini

Tempat : Mengetahui dimana ibu melakukan pemeriksaan

Jam : Mengetahui waktu dilakukannya pemeriksaan

A. Data Subjektif

Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung

kepada klien dan keluarga.

1. Identitas

Nama : untuk membedakan pasien satu dengan yang lain dan

memudahkan pemanggilan pasien

Umur : mengetahui usia reproduksi ( 18-35 th)

 Agama : untuk dijadikan pedoman asuhan yang diberikan sesuai

kepercayaan yang dianut

Suku Bangsa : untuk mengetahui adat dan kebiasaan pasien

Pendidikan : mengetahui tingkat pendidikan dan menyesuaikan

metode komunikasi yang akan disampaikan

Pekerjaan : untuk mengetahui status sosial ekonomi dan lingkungan

kerja pasien

Alamat : memudahkan melakukan kunjungan rumah, keadaan

lingkungan dan domisili secara lengkap

Riwayat Perkawinan

Pernikahan ke : mengetahui berapa kali ibu ganti pasangan dan

risiko adanya infeksi menular seksual (IMS)

Lama menikah : mengetahui kesuburan / status kesehatan

reproduksi pasien

Usia pertama menikah : mengetahui resiko tinggi atau

rendah

2. Alasan Kunjungan

Ibu ingin menggunakan KB… Commented [A37]: Diisi KB yang mungkin bisa di pakai ibu post
partum

3. Keluhan Utama

- Commented [A38]: Masukan keluhan utama disesuaikan

dengan syrat ibu bisa menggunakan kontrasepsi ex. Kontrasepsi

4. Riwayat Kebidanan

a) Riwayat Menstruasi

- Menarche : usia pertama kali menstruasi

- Siklus : teratur/ tidak

 - Lamanya : lamanya haid berlangsung

- Warna/ bau : merah segar/ anyir

- Disminorhea : nyeri/ tidak saat haid

- Flour Albus : ya/ tidak (tidak gatal, tidak berbau,

bening)

- HPHT : hari pertama haid terakhir

b) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Anak H
NO Peny J
Ke UK Tempat Penolong Jenis / Usia ASI Penyulit
ulit K
M

c) Riwayat KB

Untuk mengetahui KB yang digunakan ibu pada saat

sebelum hamil.

KB yang pernah digunakan :

Lama pemakaian :

Alasan berhenti :

Rencana : rencana kb yang digunakan

Selanjutnya

5. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

 Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh ibu saat ini,

misalnya penyakit menular, menurun dan menahun.

b) Riwayat Kesehatan yang Lalu

Penyakit yang pernah diderita pasien, pernah operasi atau

tidak, pernah opname atau tidak, kapan.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengetahaui riwayat kesehatan keluarga pasien,apakah

pernah /sedang menderita penyakit menular, menurun atau

menahum, dan riwayat kembar.

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi

Bagaimana nafsu makannya, berapa kali, komposisi dan

porsi makanan dan minumnya

b) Pola Eliminasi

Berapa kali BAB dan BAK, frekuensi, bau, dan

konsistensinya

c) Pola Istirahat

Bagaimana tidurnya, berapa lama, waktu tidur, apakah ada

gangguan saat istirahat

d) Pola Aktivitas

Apa kebiasaan sehari – hari pasien, bekerja mulai jam

berapa, dimana dan berapa lama

e) Personal Hygiene

Berapa kali mandi, gosok gigi, keramas dan ganti pakaian

 f) Pola Seksualitas

Hal yang paling ditanyakan adalah sebatas frekuensi

hubungan seksual

7. Keadaan Psiko Sosial dan Spiritual

a) Keadaan Psikologis

Menjelaskan perasaan ibu, kecemasan dalam menggunakan

KB

b) Keadaan Sosial

Hubungan ibu dengan suami, keluarga, tetangga, dan nakes,

serta pengambil keputusan dalam keluarga.

c) Keadaan Spititual

Menjelaskan pola ibadah dan do’a

8. Latar Belakang Sosial dan Budaya

Kebiasaan klien dan keluarga, apakah ada pantangan-

pantangan/ tidak

B. DATA OBYEKTIF

Data yang diperolrh melalui pemeriksaan fisik secara

umum dan pemeriksaan yang terdiri dari inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi

1. Pemeriksaan Umum

K/U : (baik, cukup, lemah)

Kesadaran : (komposmentis, somnolen, apatis, sopor, koma)

TTV
 TD :110/70 – 130/90 mmHg N: 60-80 x/ menit

S : 36,5 - 37,oC RR: 16-24 x/ menit

BB : saat ini

TB : >145 cm

Lila : normalnya minimal 23,5cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Kepala : kebersihan kulit kepala, rambut rontok/

tidak, warna, ada benjolan abnormal/tidak

Muka : pucat/ tidak ,oedem/ tidak

Mata : kesimetrisan, konjungtiva pucat/ tidak,

sklera putih, palpebra oedema/ tidak

Hidung : bersih/ tidak, pernafasan, polip, secret

Mulut : tidak ada stomatitis, caries dentis, bibir

merah muda/ pucat, mukosa lembab

Telinga : kesimetrisan, serumen, purulen ada / tidak

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

bendungan vena jugularis

Dada : tidakada retraksi dinding dada,

Payudara : , puting susu datar/ menonjol/ tenggelam,

ada massa abnormal/ tidak

Abdomen : ada bekas luka operasi/ tidak,

 Genetalia : kebersihan vulva, ada tidaknya pembesaran

kelenjar scene dan bartoloni, terdapat

pengeluaran lendir / cairan abnormal/

tidak,tampak adanya candiloma akuminata /

tidak, ada tidaknya tanda-tanda IMS

Anus : adanya hemoroid/ tidak

Ekstrimitas (atas dan bawah) : kesimetrisan, ada tidaknya

oedema, varises, gangguan aktivitas,

sindaktil dan polidaktil.

b. Palpasi

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

bendungan vena jugularis

Dada : tidak teraba massa atau benjolan abnormal,

adanya nyeri tekan/ tidak, adanya

pengeluaran secret abnormal/tidak.

Abdomen : teraba massa abnormal/tidak, nyeri tekan

c. Auskultasi

Paru-paru : tidak ada suara tambahan wheezing atau

ronchi

Jantung : heart rate, mur-mur, yhrill, gallop

d. Perkusi

Reflek Patella : +/+ Commented [A39]: Masukan juga pemeriksaan untuk

pemkaian KB IUD
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan

objektif yang disimpulkan berdasarkan proses yang dinamik. Analisisa

sesuai dengan perubahan yang dapat diambil tindakan yang cepat dan

tepat.

Dx: Ny.”…”P_A_H_ Usia … tahun Akseptor lama/ baru KB …Di …

DS : Data subjektif dari anamnesa ibu

Ibu ingin menggunakan KB….

DO :Data obyektif dari hasil pemeriksaan oleh nakes,

menyangkut k/u, kesadaran, TTV, BB, TB, Lila, Abdomen,

genetalia. Ekstrimitas atas dan bawah. Commented [A40]: Masukan datanya…..

III. MENIDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah yang mungkin akan muncul

berdasarkan rangkaian masalah dan diagnose yang sudah

diidentifikasi.

IV. KEBUTUHAN / TINDAKAN SEGERA

Tindakan segera oleh nakes untuk mencegah dan mengatasi masalah

potensial misalnya dengan kolaborasi dengan tim medis atau rujukan

V. INTERVENSI

Langkah di tentukan berdasarkan kajian langkah sebelumnya sebagai

rencana asuhan kebidanan terdapat masalah / diagnosa yang

teridentifikasi Tanggal/ jam, Diagnosa, tujuan dan kriteria hasil

 Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama menit,

diharapkan ibu mengerti penjelasan petugas

Kriteria hasil :- TTV batas normal

TD :110/70 – 130/90 mmHg, S : 36,5 - 37,oC

N: 60-80 x/menit RR : 16-24 x/menit

- Ibu dapat mengerti penjelasan petugas

Intervensi:

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

R/ ibu mengerti tentang kondisinya

2. Observasi TTV

R/ mengetahui perkembangan ibu

3. Jelaskan teentang Metode Amenore Laktasi

R/ ibu mengerti tentang metode amenore laktasi

4. Jelaskan tentang hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

penggunaan alat kontrasepsi MAL

R/ supaya ibu tidak mengalami kegagalan menggunakan

MAL Commented [A41]: Untuk intervensi bedakan sendiri

perkontrasepsi karena prosedurnya beda2

VI. IMPLEMENTASI
 Tindakan dilakukan sesuai dengan renca / intervensi yang telah

ditetapkan. Tindakan yang dilakukan bisa seluruhnya maupun sebagian.

Implementasi disertai tanggal, jam dan diagnosa.

VII. EVALUASI

Merupakan langkah akhir yang dapat mengukur keberhasilan dari

rencana dengan tujuan untuk mengetahui keberhasilan keefektifan asuhan

kebidanan yang diberikan.

Tanggal : Jam :

Dx : Ny.”…”P_A_H_ Usia … tahun Akseptor lama/ baru KB …Di …

S : ibu merasa yakin akan menggunakan Metode Amenore Laktasi

O: K/U Baik, Kesadaran: Composmentis

TTV : (TD, N, S, RR)

A: Ny.”…”P_A_H_ Usia … tahun Akseptor lama/ baru KB …Di...

P:

a) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara

On Demend

b) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa

makanan pendamping
c) Menganjurkan ibu untuk kontrol/ datang ke tenaga

kesehatan terdekat bila sewaktu-waktu ada keluhan.