Adultos Mayores
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nombre completo
¿Con quién
Referido vive?
Acompañante Vínculo
Pareja
Hijos
Nietos
ASPECTO FISICO
¿Conserva el arreglo personal?, ¿Se viste solo(a) o necesita ayuda?, ¿de quién?
¿Toma medicamentos?
¿Se automedica?
ASPECTOS PSICOLOGICOS
Tristeza Satisfacciones
Nostalgia Miedos
Alegría Angustia
Atención Concentración
Memoria Sueño
Apetito
Duelos
Firma
Fecha