KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL APLIKASI INFORMATIKA

“Menuju Masyarakat Informasi Indonesia”

Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110 Tel./Fax. 021-3503962 www.kominfo.go.id

FORMULIR PARTISIPAS I
PR OGR A M SATU JU TA N AMA D OMA IN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ida Bagus Anom Krishna Caitanya

No. KTP : 5106022708930005
Jabatan : Chief Executive Officer
Instansi/Organisasi/Komunitas/UMKM : Griya Pizza
Alamat (Ins./Org./Kom./UMKM) : Perum Taman Griya, Jl. Graha Mandiri VI, gang I
no 5. Jimbaran - Kuta Selatan - Bali, Kuta
Selatan, Kabupaten Badung
HP : +6281238301696
Email : griya.pizza.id@gmail.com

Menyatakan :
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan pemerintah berupa Domain Indonesia (.ID)
dan/atau Hosting;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif yang dibutuhkan;
3. Fasilitasi yang diinginkan:[pilih salah satu]
£ Domain ¢ Domain dan Hosting
4. Mengajukan Domain yang diinginkan sebagai berikut: [pilih salah satu]
¢ .co.id £ .biz.id £ .sch.id £ .or.id £ .desa.id £ .ponpes.id ¢ .id
5. Nama Domain yang diinginkan: [tulis berdasarkan prioritas]
a. griyapizza.id g. .........................................................
b. griyapizza.co.id h. .........................................................
c. griyapizzabali.id i. .........................................................
d. ......................................................... j. .........................................................
e. ......................................................... k. .........................................................
6. Menunjuk Fasilitator sebagai berikut :
Nama : Astrio Feligent
No. KTP : 3172012608910002
Untuk menyelesaikan administrasi atas Bantuan Pemerintah yang diterima
7. Setelah masa aktif Domain dan Hosting selesai 1 tahun, bersedia melanjutkan
perpanjangan Domain dan Hosting secara mandiri.

Kabupaten Badung, 24 February 2018

.................................................
Ida Bagus Anom Krishna Caitanya