Abdomen agudo ginecológico

Int. Catalina Guajardo

Internado ginecología-obstetricia
Hospital de Castro
 Introducción
- El dolor abdominopélvico
agudo es una de las causas
más frecuentes de consulta
ginecológica y la causa más
frecuente de hospitalización.

- El diagnóstico oportuno del

dolor pélvico agudo es de
importancia crítica porque el
retraso podría aumentar la
morbimortalidad.
 Abdomen agudo

Dolor de inicio
Evolución rápida Curso corto
súbito

Requiere un
Compromiso del diagnóstico
Urgencia médica temprano y
estado general
tratamiento
inmediato
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
 Etiología
Dolor
Abdomino-pélvico agudo

Enfermedad Dolor pélvico

ginecológica recurrente

Complicación de Infecciones Trastornos de Dismenorrea

embarazo agudas los anexos Mittelschmerz 1° o 2°

Quiste
ovárico Torsión de Torsión de quiste Rotura quiste
EE AA Endometritis EIP ATO anexo paraovarico ovárico
funcional

Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013

 Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013

Diagnóstico
Tipo de dolor - Inicio - Localización - Irradiación - Desencadenante -
Historia clínica Regularidad - Sangrado genital- Flujo - Antecendentes MQ

Laboratorio Hemograma - P. Coagulación - Orina - BHCG - Cultivo CV

Ecografía Descartar embarazo ectópico - Tumoración pelviana

TAC

Laparoscopía Abdomen agudo de causa no determinada - TU anexial

Laparotomía
Embarazo
ectópico
 Embarazo Ectópico
La implantación de un huevo fecundado en una ubicación
distinta a la cavidad endometrial

Mortalidad materna 10-15%

Chile 10 de cada 10.000 mujeres

Su incidencia ha aumentado

En Chile 1 muerte al año

Cualquier factor que altere la pared

tubaria o la motilidad de los cilios
puede favorecer una implantación
ectópica
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.

Factores de riesgo
Factores de riesgo menores: Factores de riesgo intermedios:

Antecedente de cirurgia abdominal o pélvica Antecedentes de PIP

Tabaquismo Fertilización asistida

Inicio precoz de actividad sexual Infertilidad

Edad > 35 años Promiscuidad sexual

Factores de riesgo mayores:

Antecedente de embarazo ectópico previo

Antecedente de cirugía tubaria

Antecedente de salpingoligadura

Patología tubaria demostrada

 Clínica
Triada
La clínica del EE
puede ser muy
variable. Alteración
menstrual
El riesgo de
muerte es mayor Dolor
si la sospecha hipogástrico
diagnóstica es
tardía. Tumor
anexial

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
 Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.

Ubicaciones
Trompa (98%):

Istmo (12%)

Ampolla (81%)

Infundíbulo (5%)

Cornual o intersticial (2%)

Ubicaciones atípicas:

Abdominal (1,4%): puede ser viable.

Ovárico (0,2%)

Cervical (0,2%)

En cicatriz de cesárea previa.

 Diagnóstico
Embarazo ectópico no complicado

Embarazo ectópico complicado

Sub-unidad β-hCG ≥ 1.800 mUI/ml

Progesterona < 5 ng/ml

Ecografía TV
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 Tratamiento
- Debe ser precoz
- Debe ser adecuado a la ubicación del EE

- Debe ser proporcional a la gravedad del EE

- Debe velar por preservar la vida

- Debe velar por preservar la fertilidad

futura

Expectante Médico Quirúrgico

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 Expectante
El 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontáneamente.

Indicación Contraindicaciones

1. Inestabilidad
1. Paciente asintomática hemodinámica
2. Títulos de β-HCG en descenso y <200 mUI/ml. 2. Signos de rotura (dolor,

3. Certeza de ubicación en trompa. hemoperitoneo > 300ml)

4. Sin evidencia de rotura o complicación. 3. βHCG > 200 mUI/ml

5. Que el tumor anexial sea ≤ 4 cm. 4. Dificultad para seguimiento

6. El seguimiento hasta que la Sub β-HCG (-) 5. Distancia al centro

hospitalario
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 Médico
Se utiliza en casos seleccionados de EE no complicados

Tasa de éxito entre 82-95%

Indicación Metrotrexato 50 mg x mt2
de superficie corporal IM
- Paciente confiable y en quien se
pueda hacer seguimiento por una vez
(habitualmente 75 mg)
- Embarazo ectópico no complicado

- Embarazo normotópico descartado Seguimiento hasta

con certeza negativización
- Tumor anexial ≤ 4 cm de diámetro de Sub B-HCG
- Sub B-HCG < 5000 Ul/L

- Ausencia de LCF en Eco TV Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
 Médico - Estar amamantando

- Embarazo intrauterino concomitante

s
ne
- Evidencia por laboratorio de
Contraindicaciones

ta io
inmunodeficiencia
relativas

lu ac
s
so i c
- Leucopenia o trombocitopenia

ab nd
- Masa ectópica > 3,5 cm

i
- Anemia moderada a severa

ra
nt
- Presencia de LCF
- Hipoplasia medular
- Niveles iniciales de hCG >
Co
- Alergia a Metrotrexato
5.000 UI/ml
- Patología pulmonar concomitante
- Paciente que rechace
transfuciones - Úlcera péptica

- Disfunción hepática, renal o

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016. hematológica
 Quirúrgico
Indicación

- Inestabilidad hemodinámica

- Rotura EE Conservador
- Contraindicación tratamiento médico

- Embarazo intrauterino coexistente

Radical
- Imposibilidad de seguimiento adecuado

- Distancia al centro médico

Preferir la
- Intención de contracepción permanente laparoscopía sólo si se
dispone de equipos y
- Patología tubaria con indicación de FIV
experiencia
- Falla de tratamiento médico
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 Quirúrgico
Salpingectomía

- En casos de paridad cumplida

- Daño tubario irreparable

- EE de gran volumen > 5cm

- Planificación de FIV

Salpingostomía

- En caso de deseo de fertilidad

- Embarazo tubario pequeño no complicado

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 Proceso
inflamatorio
pelviano
 PIP
Compromiso inflamatorio de los órganos genitales internos
femeninos, incluyendo endometrio, trompas de Falopio y/ o
estructuras contiguas.

Microorganismos que ascienden desde el cérvix y/o vagina.

Asintomático Riesgo vital

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 Notificar N. Gonorrroeae.
Epidemiología

Incidencia: 780.000
25% secuelas
Mortalidad 1%
Recurrencia 25%
Peak entre 20-24 años

Etiología

Cultivos
Neisseria
Clamidia Trachomatis
Gonorrhoeae
Anaerobios y gram negativos

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 Factores de
riesgo
1. Embarazo
Factores 2. Esterilización

1. Grupo etario
protectores 3. ACO combinado
4. Preservativo
2. Conducta sexual
3. Antecedentes de PIP o
infección por Gonorrea o
Clamidia previos
4. Uso de DIU
5. Vaginosis bacteriana
6. No utilizar anticoncepción de
barrera
7. Bajo nivel socio económico
8. Tabaquismo
9. Coito durante la menstruación
o justo después de esta.
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 Tipos de PIP

Endometritis Salpingitis Pelviperitonitis

Absceso tubo-
Peritonitis difusa
ovárico

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Endometritis Salpingitis

Dolor intenso
Leve
Localizado hacia
Asintomáticos u
zona anexial
oligoasintomáticos
TTO: ATB orales o
TTO: ATB
EV
ambulatorio
Hospitalización o
ambulatorio

Dolor

+
Ausencia de
Pelviperitonitis Fiebre Peritonitis difusa ruidos intestinales
Leucocitosis Signos irritación
Signos irritación peritoneal
peritoneal
 Absceso tubo-ovárico

Hospitalización + ATB parenterales

Cx inmediata Cx tardía

o Evolución insatisfactoria
o Shock séptico
o Dolor o tumor anexial
o ATO roto
persistente por más de 3 meses
o Absceso mayor de 8 cm
o Tumor anexial que no
o Absceso Douglas
disminuye su tamaño en al
menos un 50%
Cx Mediata o Sospecha de neoplasia
asociada

o Fracaso del tratamiento médico

o Persistencia de dolor o fiebre post 72 h
o Aumento del tamaño del absceso intra-tratamiento
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 Dolor crónico 5-18%
Embarazo ectópico 4-15%
Secuelas
Recurrencia 15-25%
Infertilidad 17%

Diagnóstico
diferencial

Endometriosis
Ruptura del quiste ovárico
Dismenorrea
Embarazo ectópico
Ovulación dolorosa
Torsión ovárica
Cuerpo Lúteo hemorrágica
Apendicitis
ITU
Gastroenteritis

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
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Criterios diagnósticos

Eco TV mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin líquido libre en la cavidad pelviana o absceso tubo-ovárico
 Imágenes

Ecografía: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ováricos o abscesos del
douglas, sin embargo no permite hacer el diagnóstico de endometritis ni salpingitis.
TAC: útil en el diagnóstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición. 2016.
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Examenes

Hemograma PCR Ex Orina

Cultivo cervicovaginal Test chlamydia y gonococo

Manejo

Etapa I: Endometritis-salpingitis
Objetivo del
tratamiento: Tratar
ATB
infección
Objetivo del
Y/O
Endometritis-salpingitis-
Etapa II: tratamiento:
peritonitis
Conservar fertilidad
Cirugía
Objetivo del
Etapa III: ATO tratamiento: Integridad
de los ovarios

Objetivo del
Etapa IV: ATO roto tratamiento: Preservar
la vida
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Indicación de
hospitalización

Diagnóstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP

No se puede descartar una urgencia quirúrgica

Sospecha de absceso tubo-ovárico

Embarazada

Estado general deteriorado

VIH (+)

Persistencia de fiebre más de 72 h con tratamiento ambulatorio

Falla del tratamiento antibiótico ambulatorio

Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral

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ATB
 Quiste
ovárico roto
Más frecuente en edad fértil

Anexo derecho

Clínica Asintomático
Dolor abdominal súbito unilateral

Asociado a actividad física

Sangrado vaginal

Laboratorio: Ecografía: Rotura no

Manejo
ambulatorio + Reabsorción de
líquido en 24 hrs
complicada Analgesia oral a
aprox.
BHCG imagen de masa demanda

anexial con líquido

Grupo y RH Hospitalización +
libre en pelvis reposición
Reabsorción en
Ex orina sugiere rotura
Hemoperitoneo volumen + CSV +
Hcto seriado +
ecografía
semanas

Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013

Torsión
Anexial
 Clínica

Dolor abdominal bajo súbito

Masa anexial
Naúseas/Vómitos
Fiebre

Edema - Isquemia –
Obstrucción Obstrucción aumento Obstrucción infarto –
Torsión drenaje drenaje irrigación NECROSIS
volumen hemorragia
linfático venoso arterial
ovárico local

Factores de 1. Tumor ovárico, >5cm 1. Embarazo 10 a 17 semanas

riesgo
2. Lesiones benignas anexiales 2. TRA

3. Mujer en edad fértil 80% 3. Torsión ovárica previa

Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013

 Ecografía

Agrandamiento heterogéneo de un ovario

Disminución o ausencia de flujo venoso

Hemorragia

Sg remolino

Complicaciones Manejo Qx

Infección - Peritonitis - Sepsis Destorsión

Adherencias
Dolor pélvico crónico Extirpación
Necrosis anexial
Infertilidad
Quistectomia o anexectomia

Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013

 Sd.
Mittelschmerz
Ovulación dolorosa

20% mujeres

Pre, peri o post ovulación

Crecimiento folicular

Irritación del
Líquido o
Ovulación revestimiento
sangre se libera
abdominal

- Dolor unilateral
- Dolor recurrente
Manejo
- Duración de minutos a horas
ACO
Ecografía descarta otras causas
Analgesia
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Endometriosis
Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad
endometrial y músculo uterino.

Clínica

1. Dolor pélvico intenso

2. Dismenorrea

3. Dispareunia

4. Síntomas intestinales/urinarios cíclicos

5. Sangrado uterino anormal

Tratamiento Laparotomía + ovariectomía

Sintomático
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
Dismenorrea
 Dolor cíclico
50% mujeres que menstrúan
Mujeres <50 años
Aumento de la producción endometrial de PG en endometrio secretor
Dolor inicia horas pre menstruació y permanece hasta 72 hrs

Clínica

1. Dolor cólico suprapubico

2. Abdomen sensible a la palpación
3. Sensibilidad uterina

Tratamiento

- Inhibidores de la síntesis de PG

- ACO
Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas, 2013
 Bibliografía

Dolor abdomino-pélvico en ginecología, R. Ezcurra,

N. Lamberto, V. Peñas, 2013

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A

Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Séptima Edición.
2016.
Abdomen agudo ginecológico
Int. Catalina Guajardo
Internado ginecología-obstetricia
Hospital de Castro