PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
JL.Mawar Ds.Kait-Kait Baru Kec.Bati-Bati Kab.Tanah Laut 70852

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 040 / 600 / SKBS / 2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kait–Kait, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama : Eko Prasetyo

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Martadah Baru, RT 005 /RW 001, Kec. Tambang Ulang,
Kabupaten Tanah laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :

Keadaan jasmani terdapat : BAIK /CUKUP BAIK / KURANG BAIK
Keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan

Surat keterangan ini berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan :

Tinggi Badan : 163 Cm Dikeluarkan di: Kait-Kait
Berat Badan : 73 Kg Pada Tanggal : 18 September 2018
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Dokter Puskesmas Kait - Kait
Golongan Darah :- Kecamatan Bati - Bati

dr. Toto Tri Hartanto

NIP. 19860401 201411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
JL.Mawar Ds.Kait-Kait Baru Kec.Bati-Bati Kab.Tanah Laut 70852

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor : 040 / 061 / SKBW / 2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kait – Kait, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama : Evie Erawati

Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds.kait-kait Rt 012 Rw 003, Kec. Bati-Bati, kab. Tanah laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :

Keadaan jasmani terdapat : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
Keterangan ini dibuat untuk : Keterangan Kesehatan
Surat keterangan ini berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan :

Tinggi Badan : 159Cm Dikeluarkan di: Kait-Kait

Berat Badan : 55 Kg Pada Tanggal : 11 Agustus 2018
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Dokter Puskesmas Kait - Kait
Golongan Darah : A Kecamatan Bati - Bati

dr. Toto Tri Hartanto

Nip. 19860401 201411 1 001