7.1.3.

Hak dan kewajiban pasien, keluarga

dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaraan.
EP 1 Hak dan kewajiban - SK Hak dan Kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendafataran
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 Hak dan kewajiban - Undangan untuk sosialisasi petugas
pasien/keluarga diperhatikan oleh - Absensi
petugas selama proses - Notulen
pendaftaran - Gambar
EP 3 Terdapat upaya agar - SOP Penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga dan petugas - Bukti penyampaian hak dan kewajiban
memahami hak dan kewajiban - Absensi sosialisasi ke pelanggan
masing-masing - Notulen
- Gambar
EP 4 Pendaftaran dilakukan oleh - Persyaratan kompetensi petugas
petugas yang terlatih dengan pendaftaran
memperhatikan hak-hak - Pola ketenagaan petugas pendaftaran
pasien/keluarga pasien
EP 5 Terdapat kriteria petugas yang - Persyaratan kompetensi petugas
bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran
EP 6 Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 Terdapat mekanisme koordinasi - SK tentang komunikasi internal
petugas di ruang pendaftaran - SOP Rapat antar unit
dengan unit lain/unit terkait agar - SOP Rujukan internal
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 7 Terdapat Upaya puskesmas - Brosur/leaflet/poster
memenuhi hak dan kewajiban - UANG sosialisasi terhadap petugas
pasien/keluarga dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan dalam puskesmas
7.1.4. Tahapan Pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
EP 1 Tersedia tahapan dan - Undangan sosialisasi alur
prosedur pelayanan klinis leayanan
yang dipahami oleh - Absen
petugas - Notulen
- Gambar
- SOP Alur pelayanan
- Hasil evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 Sejak awal pasien/keluarga - SOP Alur pelayanan pasien
memperoleh informasi
dan paham terhadap
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 Tersedia daftar jenis - Bukti adanya papan
pelayanan di puskesmas pengumuman mengenai jenis
berserta jadwal pelayanan dan jadwal pelayanan
EP 4 Terdapat kerjasama - MoU dengan rumah sakit
dengan sarana kesehatan - Form rujukan eksternal
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik dan
rujukan konsultatif)
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan
penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi
EP 1 Pimpinan dan staf - SK Identifikasi kendala fisik,
puskesmas budaya
mengidentifikasi - Undangan membahas
hambatan bahasa, budaya, hambatan yang sering terjadi
kebiasaan dan penghalang pada pelayanan
yang paling sering terjadi - Absen
pada masyarakat yang - Notulen
dilayani - Gambar
- RTL
EP 2 Ada upaya tindak lanjut - Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan
pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas
EP 3 Upaya tersebut telah - Bukti pelaksanaan tindak lanjut
dilaksanakan
7.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga
EP 1 Terdapat prosedur - SK Pengkajian Awal
pengkajian awal yang - SOP Pengkajian Awal
paripurna (meliputi
anamnesis/aloanamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 Proses Kajian dilakukan - Persyaratan kompetensi
oleh tenaga yang - Pola ketenagaan yang
kompeten untuk memberikan pelayanan klinis
melakukan kajian - Bukti hasil evaluasi tenaga
dengan persyaratan
kompetensi
EP 3 Pemeriksaan dan diagnosis - SOP pelayanan medis
mengacu pada standar - SOP asuhan keperawatan
profesi dan standar asuhan - Hasil monitoring kepatuhan
pada SOP
EP 4 Prosedur pengkajian yang - Catatan di rekam medis
ada menjamin tidak terjadi - SK Kesinambungan pelayanan
pengulangan yang tidak - SOP Pengkajian awal
perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam catatan
medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
EP 1 Dilakukan identifikasi - Undangan pertemuan praktisi
informasi apa saja yang klinis
dibutuhkan dalam - Absensi
pengkajian dan harus - Notulen
dicatat dalam rekam medis - Gambar
EP 2 Informasi tersebut - SOP Pengkajian Awal
meliputi informasi yang - Form Kajian Awal
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian
keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan
EP 3 Dilakukan koordinasi - SOP Koordinasi dan Komunikasi
dengan petugas kesehatan - SOP Rujukan Internal
yang lain untuk menjamin
perolehan dan
pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
waktu
7.2.3 Pasien kebutuhan darurat, mendesak,
atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan
EP 1 Petugas gawat darurat - Pedoman Triase
puskesmas melaksanakan - SOP Triase
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergency
EP 2 Petugas tersebut dilatih - KAK Pelatihan triase
menggunakan kriteria ini - Bukti pelaksanaan triase
EP 3 Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan
EP 3 Pasien emergensi - SOP rujukan pasien emergency
diperiksa dan dibuat stabil - Bukti di rekam medis
terlebih dahulu sesuai - Form untuk rujukan emergency
kemampuan puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
EP 1 Kajian dilakukan oleh - Persyaratan kompetensi
tenaga keseahatan yang praktisi klinis yang melakukan
profesional dan kompeten kajian pasien
- Pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 Tersedia tim kesehatan - SK tim antar profesi
antar profesi yang - SK kasus yang membutuhkan
profesional untuk penanganan secara tim antar
melakukan kajian jika profesi
diperlukan penanganan - SOP Penanganan kasus yang
secara tim membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan
EP 3 Terdapat kejelasan proses - SK Pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang - SOP Pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila klinis
petugas tidak sesuai - Form pendelegasian
kewenangannya) wewenang

EP 4 Petugas yang diberi - Bukti mengikuti pelatihan
kewenangan telah sertifikat
mengikuti pelatihan yang - KAK Pelatihan
memadat, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
7.3.2 Terdapat peralatan dan tempat yang
memadai untuk melakukan kajian awal
pasien
EP 1 Tersedia peralatan dan - Daftar inventaris perlatan klinis
tempat pemeriksaan yang - Standar peralatan klinis di
memadai untuk puskesmas
melakukan pengkajian - Bukti evaluasi kelengkapan
awal pasien secara pasien
paripurna
EP 2 Ada jaminan kualitas - SOP Pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di - SOP Sterilisasi
tempat pelayanan - Jadwal pemeliharaan
- Jadwal sterilisasi
- Jadwal kalibrasi
- Bukti kalibrasi
- Bukti sterilisasi
EP 3 Peralatan dan sarana - Monitoring sterilisasi
pelayanan yang digunakan - SOP pemeliharaan gedung
menjamin keamanan - SK tidak mengulang peralatan
pasien dan petugas yang disposable
- Bukti pemeliharaan sarana dan
peralatan
- Bukti monitoring peralatan
disposable

7.4.1 Terdapat prosedur yang efektif untuk
menyusun rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi
EP 1 Terdapat kebijakan dan prosedur - SK Penyusunan rencana layanan medis
yang jelas untuk menyusun - SOP Penyusunan rencana layanan
rencana layanan medis dan medis
rencana layanan terpadu jika - SOP penyusunan rencana layanan
diperlukan penanganan secara terpadu jika diiperlukan penanganan
tim secara tim
EP 2 Setiap petugas yang terkait - Undangan sosialisasi kebijakan
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis, prosedur
mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan medis
prosedur tersebut serta dan layanan terpadu
menerapkan dalam penyusunan - Absensi
rencana terapi dan/atau rencana - Notulensi
layanan terpadu - Gambar

EP 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian - SOP Audit klinis
pelaksanaan rencana tetapi - SK Audit Klinis
dan/atau rencana asuhan - SK Tim Audit Klinis
dengan kebijakan dan prosedur - SK Indikator Klinis
- Jadwal Indikator Klinis

EP 4 Dilakukan tindak lanjut jika - Undangan rapat tindak lanjut
terjadi ketidaksesuaian antara terhadap hasil evaluasi audit klinis
rencana layanan dengan - Absensi
kebijakan dan prosedur - Notulensi
- Gambar
EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap - Evaluasi pelaksanaan dan hasil tindak
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
lanjut
7.4.2 Rencana layanan klinis disusun
bersama pasien dengan mmperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 1 Petugas kesehatan - Contoh Rekam Medis
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 Rencana layanan disusun - Bukti pada rekam medis
untuk setiap pasien degan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 Penyusunan rencana - Form kajian awal
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 Bila memungkinan dan - SK Hak dan Kewajiban
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan
untuk memilih
tenaga/profesi kesehatan
7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun
secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan tanggung
jawab dari masing-masing anggotanya
EP 1 Layanan dilakukan secara paripurna - SOP Layanan Terpadu
untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
EP 2 Rencana layanan disusun untuk - Bukti pada rekam medis
setiap pasien degan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 Penyusunan rencana layanan - Form kajian awal
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 Bila memungkinan dan tersedia, - SK Hak dan Kewajiban
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/profesi kesehatan
EP 5 Efek samping dan risiko pengobatan - SOP Penyampaian informasi
di informasikan tentang efek samping obat dan
risiko pengobatan
- Bukti rekam medis
EP 6 Rencana layanan tersebut - Bukti rekam medis
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 7 Rencana layanan yang disusun juga - SK Kewajiban melakukan
memuat pendidikan/penyuluhan pendidikan dan penyuluhan
pasien pasien
- SOP pendidikan dan
penyuluhan pasien
- Bukti di rekam medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik diminta
sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik
EP 1 Pasien/keluarga pasien - SK Hak menolak
memperoleh informasi pengobatan
mengenai tindakan - SOP Informed consent
medis/pengobatan tertentu
yang beresiko yang akan
dilakukan
EP 2 Tersedia formulir persetujuan - Form informed consent
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
EP 3 Tersedia prosedur untuk - SOP Informed consent
memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 Pelaksanaan informed consent - Bukti pada rekam medis
didokumentasikan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak - SOP evaluasi informed
lanjut terhadap pelaksanaan consent
informed consent - Hasil evaluasi
- Tindak lanjut
- Undangan rapat evaluasi
informed consent
7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
EP 1 Tersedia prosedur rujukan yang - SK Rujukan
jelas serta jejaring fasilitas - SOP Rujukan
rujukan
EP 2 Proses rujukan dilakukan - SOP Rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien - Catatan di rekam medis
untuk menjain kelangsungan
layanan
EP 3 Tersedia prosedur - SOP persiapan pasien
mempersiapkan rujukan
pasien/keluarga pasien untuk
dirujuk
EP 4 Dilakukan komunikasi dengan - SOP Rujukan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan
7.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban
masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 1 Informasi tentang rujukan - SOP Rujukan
disampaikan dengan cara yang - Bukti catatan rujukan
mudah dipahami oleh dalam rekam medis
pasien/keluarga pasien
EP 2 Informasi tersebut mencakup - SOP Rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan - Catatan di rekam medis
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
EP 3 Dilakukan kerjasama dengan - MoU dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan
asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima diberi
resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan
oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
EP 1 Informasi klinis pasien atau - SOP Rujukan
resume klinis pasien dikirim ke - Bukti resume klinis
fasilitas kesehatan penerima - Form resume klini
rujukan
EP 2 Resume klinis memuat kondisi - SOP Rujukan
pasien
EP 3 Resume klinis memuat - SOP Rujukan
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telat
dilakukan
EP 4 Resume klinis memuat - SOP Rujukan
kebutuha pasien akan
pelayanan lebih lanjut
7.5.4 Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien
EP 1 Selama proses rujukan secara - SOP Rujukan
langsung semua pasien selalu - Form Monitoring selama
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten - Bukti

EP 2 Kompetensi staf yang - Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang mendampingi
dengan kondisi pasien pasien
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai
dasar untuk melaksanakan layanan klinis
EP 1 Tersedia pedoman dan - SK Pelayanan Klinis
prosedur pelayanan klinis - Pedoman pelayanan klinis
- SOP Pelayanan klinis

EP 2 Penyusunan dan penerapan - Hasil audit klinis
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 Layanan dilaksanakan sesuai - Hasil audit klinis
dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 Layanan diberikan sesuai - Hasil audit klinis
dengan rencana layanan
EP 5 Layanan yang diberikan kepada - Bukti pada rekam medis
pasien didokumentasikan
EP 6 Perubahan rencana layanan - Bukti pada rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien
EP 7 Perubahan tersebut dicatat - Bukti pada rekam medis
dalam rekam medis
EP 8 Jika diperlukan tindakan medis, - Form informed consent
pasien/keluarga pasien - Bukti pada rekam medis
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituang dalam informed
consent
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat
darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
EP 1 Kasus-kasus gawat darurat - Undangan pertemuan
dan/atau beresiko tinggi yang membahas kasus gadar dan
biasa terjadi diidentifikasi risti
- Absensi
- Notulen
- Gambar
- Daftar kasus gadar dan risti

EP 2 Tersedia kebijakan dan - SK penanganan gawat
prosedur penanganan pasien darurat
gawat darurat - SOP Penanganan gawat
darurat
EP 3 Tersedia kebijakan dan - SK Penanganan pasien
prosedur penanganan pasien risiko tinggi
berisiko tinggi - SOP penanganan pasien
risiko tinggi
EP 4 Terdapat kerjasama dengan - MoU Kerjasama
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia gawat
darurat 24 jam
EP 5 Tersedia prosedur pencegahan - SK Kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) - Panduan kewaspadaan
terhadap terjadinya infeksi universal eksternal
yang mungkin diperoleh akibat - SOP kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik universal
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
7.6.3 Penangan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk obat dan.atau cairan
intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP 1 Penanganan, penggunan dan - SK Kepala puskesmas
pemberian obat/cairan tentang penggunaan dan
intravena diarahkan oleh pemberian obat dan/atau
kebijakan dan prosedur yang cairan intravena
baku - SOP Penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena

EP 2 Obat/cairan intravena - Bukti rekam medis
diberikan sesuai kebijakan dan - Bukti hasil audit
prosedur
7.6.4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan
digunakan untuk menyesuaikan rencana
layanan
EP 1 Ditetapkan indikator untuk - SK Indikator klinis
memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis
EP 2 Pemantauan dan penilaian - Penilaian indikator klinis
terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 Tersedia data yang dibutuhkan - Data hasil monitoring
untuk mengetahui pencapaian - Evaluasi
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 Dilakukan analisis terhadap - Data hasil analisis
indikator yang dikumpulkan
EP 5 Dilakukan tindak lanjut - Hasil tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan klinis
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan
memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
EP 1 Tersedia kebijakan dan - SK Identifikasi keluhan
prosedur untuk pasien
mengidentifikasi keluhan - SOP Identifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai pasien
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 Tersedia prosedur untuk - SOP penanganan dan
menangani dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP 3 Keluhan pasien/keluarga pasien - Undangan pertemuan
ditindaklanjuti identifikasi dan rencana
tindak lanjut keluhan
pasien
- Absensi
- Notulen
- Gambar
EP 4 Dilakukan dokumentasi tentang - Bukti tindak lanjut
keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien
7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk
menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu
EP 1 Tersedia kebijakan dan - SK Menghindari
prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu perlu
dalam pelaksanaan layanan - SOP Pengulangan yang
tidak perlu

EP 2 Tersedia kebijakan dan - SK Kesinambungan
prosedur untuk menjamin Pelayanan
kesinambungan pelayanan - SOP Kesinambungan
pelayanan
EP 3 Layanan klinis dan pelayanan -
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai
EP 1 Petugas pemberi pelayanan - SK Hak dan Kewajiban
memberitahukan pasien dan - Form
keluarganya tentang hak persetujuan/penolakan
mereka untuk menolak atau tindakan
tidak melanjutkan pengobatan - Bukti di rekam medis
EP 2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan
mereka
EP 3 Petugas pemberi pelayanan -
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut
EP 4 Petugas pemberi pelayanan - Bukti di rekam medis
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di
puskesmas dilaksanakan memenuhi standar
di puskesmas, standar nasional, undang-
undangan dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 1 Tersedia pelayanan anestesi - SK Jenis-jenis sedasi yang
lokal dan sedasi sesuai dapat dilakukan di
kebutuhan di puskesmas puskesmas
EP 2 Pelayanan anestesi lokal dan - SK tenaga kesehatan yang
sedasi dilakukan oleh tenaga mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
EP 3 Pelaksanaan anestesi lokal dan - SK pemberian anestesi
sedasi dipandu dengan lokal dan sedasi di
kebijakan dan prosedur yang puskesmas
jelas - SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
puskesmas
- Catatan di rekam medis
- Form monitoring saat
anestesi
EP 4 Selama pemberian anestesi - Form monitoring
lokal dan sedasi petugas - Bukti di rekam medis
melakukan monitoring status
fisiologis pasien
EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik - Bukti di rekam medis
anestesi lokal, dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
7.7.2 Pelayanan bedah di Puskesmas
direncakan dan dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional,
undang-undang dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan
EP 1 Dokter atau dokter gigi yang akan - SK Pembedahan
melakukan pembedahan minor - Bukti di Rekam Medis
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 Dokter atau dokter gigi yang akan - SOP Tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian
EP 3 Dokter atau dokter gigi yang akan - SOP Tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 Sebelum melakukan tindakan harus - SOP Informed Consent
mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan - SOP Tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 Laporan/catatan operasi dituliskan - SOP Tindakan Rekam Medis
dalam rekam medis
EP 7 Status fisiologi pasien dimonitor - Form Monitoring pembedahan
terus menerus selama dan segera - Bukti di rekam medis
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
7.8.1 Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan pendekatan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
EP 1 Penyusunan dan pelaksanaan - SK Penyuluhan dan pendidikan
layanan mencakup aspek pasien
penyuluhan kesehatan - Bukti di rekam medis
pasien/keluarga pasien
EP 2 Pedoman/materi penyuluhan - Panduan penyuluhan pada
kesehatan mencakup informasi pasien
mengenai penyakit, penggunaan - Materi Penyuluhan
obat, peralatan medik, aspek etika - KIE pada rekam medis
di puskesmas dan PHBS
EP 3 Tersedia metode dan media - Bukti pelaksanaan di rekam
penyuluhan/pendidikan kesehatan medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
EP 4 Dilakukan penilaian terhadap - Hasil evaluasi
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat
terapi gizi
EP 1 Pasien yang pada kajian awal berada - SOP Asuhan gizi
pada risiko nutrisi mendapat terapi - Bukti di rekam medis
gizi
EP 2 Suatu proses kerjasama dipakai - SOP Asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan -
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 Respons pasien terhadap asuhan -
gizi di monitor
EP 4 Respons pasien terhadap asuhan - Bukti di rekam medis
gizi di catat dalam rekam medis
7.1.2 Informasi tentang pendaftaran tersedia
dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
EP 1 Tersedia media informasi tentang - Media informasi
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Semua pihak yang membutuhkan - Evaluasi penyampaian
informasi pendaftaran memperoleh informasi di tempat
informasi sesuai dengan yang pendaftaran
dibutuhkan
EP 3 Pelanggan dapat memperolah - SOP Penyampaian informasi
informasi lain tentang sarana - Bukti media informasi
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan - Logbook informasi
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
EP 5 Tersedia informasi tentang - MoU rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
EP 6 Tersedia informasi tentang bentuk - MoU rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
EP 1 Terdapat ketentuan petugas yang berhak - SK Ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
EP 2 Terdapat ketentuan petugas yang - SK petugas yang berhak
menyediakan obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
EP 3 Apabila persyaratan petugas yang diberi - SK Petugas yang diberi kewenangan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak jika petugas yang memenuhi
dapat dipenuhi, petugas tersebut persyaratan tidak ada
mendapat pelatihan khusus - SK mengikuti pelatihan khusus
EP 4 Tersedia kebijakan dan proses peresepan, - SK Ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan dan pengelolaan obat
- SOP Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat
EP 5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak - SK larangan memberikan obat
terjadinya pemberian obat yang kadaluwarsa dan upaya untuk
kadaluwarsa kepada pasien meminimalkan adanya obat
kadaluarsa
- SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa
EP 6 Dilakukan pengawasan terhadap - Undangan pengawasan oleh dinas
penggunaan dan pengelolaan obat oleh kesehatan kota
dinas kesehatan kota secara teratur - Bukti pelaksanaan pengawasan
EP 7 Terdapat ketentuan siapa yang berhak - SK yang berhak meresepkan obat-
menuliskan resep untuk obat-obat obat psikotropika dan narkotika
tertentu (misal psikotropika dan - SOP peresepan psikotropika dan
narkotika) narkotika
EP 8 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan - SK Rekonsiliasi obat
obat-obatan pasien rawat inap, yang - SOP penggunaan obat yang dibawa
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sendiri oleh pasien/keluarga
pasien
EP 9 Penggunaan obat-obatan - SOP pengawasan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan psikotropika dan
lain yang berbahaya diawasi dan narkotika
dikendalikan secara ketat - Pedoman penggunaan psikotropika
dan narkotika