Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Azhimatu Rahmi, S.Farm,. Apt


Nama Unit Layanan : Klinik Pratama Mitra Medika
Alamat Unit Layanan : Jalan Bukit Barisan No. 4B

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab


Nomor KTP : 1471096508940001
Nomor Telepon : 085271864262
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Pekanbaru, 21 Agustus 2018

Materai Rp. 6.000,-

Azhimatu Rahmi, S.Farm,. Apt


Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai