RM : 33

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT PERNYATAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Hubungan dengan pasien : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Menyatakan bahwa, kami pihak keluarga pasien menginginkan Pulang Atas Permintaan
Sendiri (PAPS) atas nama pasien:
Nama : ...............................................................................
No. RM : ...............................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................
Ruangan/ Kelas : ...............................................................................
Dokter yang Merawat : ...............................................................................
Lama Dirawat : ...............................................................................
Alasan Minta Pulang : ...............................................................................

Saya mengakui telah menerima informasi dan penjelasan secara lengkap akan bahaya, risiko,
dan kemungkinan lain yang bias timbul pada pasien. Kami akan menanggung segala risiko
yang mungkin bisa timbul, dan tidak akan mempermasalahkan atau menuntut pihak Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman Serdang Bedagai maupun dokter yang merawatnya.

Sei Rampah,
Perawat Yang Membuat Pernyataan

……………………… ……………………

Dokter yang Merawat/ Dokter Jaga

…………………………………….
NIP. …………………………………