ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

2. Etiologi
a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
c. Luka bakar kimia.
d. Luka bakar radiasi.

3. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan
tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema
instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
 2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase
ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet Oedem minimal atau
(tingkat I) (terbakar tidak ada.
oleh Pucat bila ditekan
matahari). dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat
dari dengan lembab yang bintik yang nyeri
ketebalan bahan air ukurannya kurang jelas,
partial atau bahan bertambah besar. putih, coklat,
(tingkat II) padat. Pucat bial ditekan pink, daerah
- Super Jilatan api dengan ujung jari, merah coklat.
fisial kepada bila tekanan dilepas
- Dala pakaian. berisi kembali.
m Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak
sepenuhnya dengan mengelupas. hitam, coklat sakit,
(tingkat III) bahan cair Pembuluh darah tua. sedikit
 atau padat. seperti arang terlihat Hitam. sakit.
Nyala api. dibawah kulit yang Merah. Rambut
Kimia. mengelupas. mudah
Kontak Gelembung jarang, lepas bila
dengan arus dindingnya sangat dicabut.
listrik. tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

c. Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
1) Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.

2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
 5. Patofisiologi Luka Bakar
Eritrosit
Metabolisme anemia Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan
Glukoneogenesis Glikogenolisis

Resiko infeksi
Kebutuhan O2

Luka bakar luas Resiko kerusakan Pertukaran gas

Aldosteron Sekresi adrenal Depresi

miokard/ MDF

Katekolamin release Insufisiensi

miokard

Renal flow Vasokontriksi H 2O loss cardiac

output

Retensi Na+ GFR Splenic flow hipovolemik Ggn

perfusi jar.

K+ loss Gagal ginjal Hipoksia hepar

Asidosis

Gagal hepar Gangguan perfusi jaringan

Resiko kekurangan volume cairan

Nyeri
Ansietas
Kerusakan mobilitas fisik

( Hudak & Gallo; 1997)

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Peruba- Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
han ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
 Mekanisme Dampak Mekanisme Dampak
dari... dari...
Pergeser Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi.
an insterstitial. asi oedem pada vaskuler.
cairan lokasi luka
ekstra bakar.
seluler.
Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal. berkurang karena darah renal karena
desakan darah turun desakan darah
dan CO berkurang. meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit
sodium/ ginjal, tapi melalui diuresis sodium.
natrium. kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat dan setelah 1 minggu).
tertahan dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potas akibat cidera jarinagn kembali ke dalam
sium. sel-sel darah merah, sel, K+ terbuang
K+ berkurang melalui diuresis
ekskresi karena (mulai 4-5 hari
fungsi renal setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteinem Kehilangan protein Hipoproteine-
protein. ke dalam jaringan ia. waktu berlangsung mia.
akibat kenaikan terus katabolisme.
permeabilitas.
Keseim- Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
bangan kehilangan protein nitrogen jaringan, nitrogen
nitrogen. dalam jaringan, lebih negatif. kehilangan negatif.
banyak kehilangan protein,
dari masukan. immobilitas.
Keseim- Metabolisme anaerob Asidosis Kehilangan Asidosis
bnagan karena perfusi metabolik. sodium bicarbonas metabolik.
asam jarinagn berkurang melalui diuresis,
basa. peningkatan asam hipermetabolisme
dari produk akhir, disertai
fungsi renal peningkatan
 berkurang produk akhir
(menyebabkan retensi metabolisme.
produk akhir
tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.
Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena sifat Stres karena
stres. trauma, peningkatan renal cidera berlangsung luka.
produksi cortison. berkurang. lama dan terancam
psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena panas, Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentr
pecah menjadi fragil. termal. hari-hari pertama. asi.
Lambung Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
. pada gaster), central di paralise usus. jumlah
perdarahan lambung, hipotalamus cortison.
nyeri. dan peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang dihasilkan sampai 26 unit,
oleh kulit yang bertanggung jawab
terbakar. terhadap syok
spetic.
7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
8. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin 
iritasi  Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
 a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra
vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok 
ATN  gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan  Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
- Analgetik: kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka
bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon
 pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j. Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
 Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan
melalui rute abnormal; status hypermetabolik
c. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
d. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
e. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi
jaringan cidera.
f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari
ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi;
kecacatan ;nyeri.
h. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit
 3. Rencana Intervensi dan Rasional
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Resiko tinggi bersihan jalan Bersihan jalan nafas tetap Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan Memberikan pedoman untuk
nafas tidak efektif b/d efektif. nadi perifer. penggantian cairan dan mengkaji
obstruksi trakheobronkhial; Kriteria Hasil : Bunyi nafas respon kardiovaskuler.
oedema mukosa; kompressi vesikuler, RR dalam batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi
jalan nafas . normal, bebas dispnoe/cyanosis. warna urine dan hemates sesuai indikasi. Penggantian cairan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2
pengeluaran urine 30-50 cc/jam
pada orang dewasa. Urine
Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak berwarna merah pada kerusakan
otot masif karena adanyadarah
dan keluarnya mioglobin.

Peningkatan permeabilitas
Timbang berat badan setiap hari kapiler, perpindahan protein,
proses inflamasi dan kehilangan
cairan melalui evaporasi
mempengaruhi volume sirkulasi
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai dan pengeluaran urine.
indikasi

Penggantian cairan tergantung

Selidiki perubahan mental pada berat badan pertama dan
perubahan selanjutnya

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Memperkirakan luasnya

Hemates drainase NG dan feces secara periodik. oedema/perpindahan cairan yang
mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
Lakukan program kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan kateter urine Penyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat mengindikasikan
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, ketidak adequatnya volume
plasma, albumin. sirkulasi/penurunan perfusi
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, serebral
natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi : Stres (Curling) ulcus terjadi pada
- Diuretiaka setengah dari semua pasien yang
 luka bakar berat(dapat terjadi
- Kalium pada awal minggu pertama).

- Antasida

Observasi ketat fungsi ginjal dan

mencegah stasis atau refleks
urine.
Resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit dan
Resiko kekurangan volume Pantau: membantu mencegah komplikasi.
cairan b/d luka bakar luas. Pasien dapat mendemostrasikan - Tanda-tanda vital setiap jam selama periode Mengidentifikasi kehilangan
status cairan dan biokimia darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap darah/kerusakan SDM dan
membaik. 4 jam selama periode rehabilitasi. kebutuhan penggantian cairan
Kriteria evaluasi: tak ada - Warna urine. dan elektrolit.
manifestasi dehidrasi, resolusi - Masukan dan haluaran setiap jam selama periode
oedema, elektrolit serum dalam darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 Meningkatkan pengeluaran urine
batas normal, haluaran urine di jam selama periode rehabilitasi. dan membersihkan tubulus dari
atas 30 ml/jam. - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. debris /mencegah nekrosis.
- Berat badan setiap hari. Penggantian lanjut karena
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial kehilangan urine dalam jumlah
 diperlukan. besar
- Status umum setiap 8 jam. Menurunkan keasaman gastrik
sedangkan inhibitor histamin
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian menurunkan produksi asam
dan perhiasan dari area luka bakar. hidroklorida untuk menurunkan
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang produksi asam hidroklorida untuk
besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah menurunkan iritasi gaster.
terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP. Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi kemajuan atau
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, penyimpangan dari hasil yang
takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah diharapkan. Periode darurat (awal
rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, 48 jam pasca luka bakar) adalah
urine gelap atau encer gelap. periode kritis yang ditandai oleh
hipovolemia yang mencetuskan
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan individu pada perfusi ginjal dan
terjadi. jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

 Penggantian cairan cepat penting
untuk mencegah gagal ginjal.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Kehilangan cairan bermakna
Laporkan temuan-temuan positif. terjadi melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar luas.
Pengukuran tekanan vena sentral
memberikan data tentang status
Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor volume cairan intravaskular.
histamin seperti simetidin.

Temuan-temuan ini mennadakan

hipovolemia dan perlunya
peningkatan cairan. Pada lka
bakar luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan

beban volume intravaskular
 selama periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif
ennandakan adanya perdarahan
GI. Perdarahan GI menandakan
adaya stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan GI. Luka

bakar luas mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang disebabkan
peningkatan sekresi hormon-
hormon adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko kerusakan pertukaran Pasien dapat Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida Mengidentifikasi kemajuan dna
gas b/d cedera inhalasi asap mendemonstrasikan oksigenasi serum. penyimpangan dari hasil yang
atau sindrom kompartemen adekuat. diharapkan. Inhalasi asap dapat
torakal sekunder terhadap Kriteroia evaluasi: RR 12-24 merusak alveoli, mempengaruhi
luka bakar sirkumfisial dari x/mnt, warna kulit normal, GDA Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang pertukaran gas pada membran
dada atau leher. dalam renatng normal, bunyi ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang kapiler alveoli.
 nafas bersih, tak ada kesulitan endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator Suplemen oksigen meningkatkan
bernafas. mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi jumlah oksigen yang tersedia
pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, untuk jaringan. Ventilasi mekanik
rales, takipnea dan perubahan sensorium). diperlukan untuk pernafasan
dukungan sampai pasie dapat
Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan dilakukan secara mandiri.
spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila Pernafasan dalam
terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien mengembangkan alveoli,
untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan

menurunkan tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar torakal dapat
membatasi ekspansi adda.
Mengupas kulit (eskarotomi)
memungkinkan ekspansi dada.
Resiko infeksi b/d Pasien bebas dari infeksi. Pantau: Mengidentifikasi indikasi-
pertahanan primer tidak Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi indikasi kemajuan atau
adekuat, kerusakan demam, pembentukan jaringan donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur penyimapngan dari hasil yang
perlindunga kulit. granulasi baik. kulit dilakukan) setiap 8 jam. diharapkan.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
makan.
-
Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan Pembersihan dan pelepasan
perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat jaringan nekrotik meningkatkan
ditutup dengan balutan vaseline atau op site. pembentukan granulasi.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim

baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di Antimikroba topikal membantu
atas luka. mencegah infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik melindungi pasien
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau dari infeksi. Kulit yang gundul
busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi menjadi media yang baik untuk
tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV kultur pertumbuhan baketri.
sesuai ketentuan.

Temuan-temuan ini mennadakan

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan infeksi. Kultur membantu
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area mengidentifikasi patogen
luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk penyebab sehingga terapi
dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung antibiotika yang tepat dapat
tangan dan penutup kepala dengan masker bila diresepkan. Karena balutan siis
memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio tandur hanya diganti setiap 5-10
atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan hari, sisi ini memberiakn media
kebosanan. kultur untuk pertumbuhan
bakteri.
Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Kulit adalah lapisan pertama
tubuh untuk pertahanan terhadap
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet infeksi. Teknik steril dan tindakan
tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure perawatan perlindungan
atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan lainmelindungi pasien terhadap
makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan infeksi. Kurangnya berbagai
enteral bial pasien tak dapat makan per oral. rangsang ekstrenal dan kebebasan
 bergerak mencetuskan pasien
pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi

yang dapat mengevaluasi paling
baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat
memabntu penyembuhan luka
dan memenuhi kebutuhan energi.
Nyeri b/d kerusakan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan Analgesik narkotik diperlukan
kulit/jaringan, pembentukan mendemonstrasikan hilang dari sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. utnuk memblok jaras nyeri
oedema, manipulasi jaringan ketidaknyamanan. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila dengan nyeri berat. Absorpsi obat
cedera. Kriteria evaluasi: menyangkal luka bakar luas. IM buruk pada pasien dengan
nyeri, melaporkan perasaan luka bakar luas yang disebabkan
nyaman, ekspresi wajah dan oleh perpindahan interstitial
postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu berkenaan dnegan peningkatan
ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan permeabilitas kapiler.
kehangatan.
Panas dan air hilang melalui
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. jaringan luka bakar,
menyebabkan hipoetrmia.
Tindakan eksternal ini membantu
Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila menghemat kehilangan panas.
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu Menururnkan neyri dengan
membalikkan badan sendiri. mempertahankan berat badan
jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan menuurnkan
pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan membantu
 meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko kerusakan perfusi Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka Mengidentifikasi indikasi-
jaringan b/d luka bakar tetap adekuat. bakar listrik, pantau status neurovaskular dari indikasi kemajuan atau
melingkari ekstremitas atau Kriteria evaluasi: warna kulit ekstermitas setaip 2 jam. penyimpangan dari hasil yang
luka bakar listrik dalam. normal, menyangkal kebas dan diharapkan.
kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
diraba.
Meningkatkan aliran balik vena
Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi dan menurunkan pembengkakan.
berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan
sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai Temuan-temuan ini menandakan
pesanan. keruskana sirkualsi distal. Dokter
dapat mengkaji tekanan jaringan
untuk emnentukan kebutuhan
Kerusakan integritas kulit Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan terhadap intervensi bedah.
b/d kerusakan permukaan Memumjukkan regenerasi jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Eskarotomi (mengikis pada
kulit sekunder destruksi jaringan eskar) atau fasiotomi mungkin
lapisan kulit. Kriteria hasil: Mencapai diperlukan untuk memperbaiki
penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan sirkulasi adekuat.
area luka bakar. kontrol infeksi.
Memberikan informasi dasar
Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan Menyiapkan jaringan untuk

posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila penanaman dan menurunkan
diindikasikan. resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi Kain nilon/membran silikon
donor sesuai indikasi. mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki permukaan luka sampai lepasnya
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah atau mengelupas secara spontan
balutan dilepas dan penyembuhan selesai. kulit repitelisasi.

Lakukan program kolaborasi : Menurunkan pembengkakan

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. /membatasi resiko pemisahan
graft. Gerakan jaringan dibawah
graft dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan
optimal.
Area mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor

yang sembuh memerlukan
perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit

orang itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka
bakar luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The
C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB.
Sauders Company, Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC,
Jakarta
5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 %
DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

PENGKAJIAN

A. PRA OPERASI
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny.SLF Tgl MRS : 2 - 3 - 2002
Umur : 40 tahun Register : 10138088
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio gr II A-B 45%
dengan
Suku Bangsa : Jawa cedera inhalasi post bulectomy.
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA.
Alamat :.
Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan
kedua tangan.
sebelumnya :
Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak
tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan.
Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung
membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut,
kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal.
Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka
bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di
IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret
pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan.
II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar
sebelumnya (-), epilepsi (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002
pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan
panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus.
Total luas luka bakar:
K/L : gr II A-B : 6%
 Th ant : gr II A-B : 16%
Post : gr II A-B : 10%
Ext sup S : gr II A-B : 8%
D : gr II A-B : 5%
Total : 45%

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : (-) .

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah
cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-
masing setiap minggu secara teratur.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata : taa
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sadar CM.
2. Tanda vital :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB:
157 cm.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa, bulu hidung terbakar.
Trachea : taa

Dada :
- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat
luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda.
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-
Jenis nafas : hidung
Batuk : --
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
 Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda
pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak
ada kelainan.
Lainnya : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna
coklat.
3.6 Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555
Extremitas :
 - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5%
pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-).
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang:dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak
terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15
tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang
2-3 hari.
4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah
bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.
- Lainnya, sebutkan: (-).
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh: supaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi
fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan
tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan
sehingga tampak seperti mummy.
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: tante.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak
kejadian luka bakar.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan
keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat
ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.

Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
2- 03-2002 Darah lengkap Hb: 17,5 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 16,2 x 1000/UL 4,3-11,3
AGD PLT: 486x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
GDA PCV: 0,52% 0,38 – 0,42%
BUN: 13 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,76 mg/dl < 1,2 mg/dl
SGOT: 60 U/L < 38 U/L
K serum: 3,71 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Na serum: 130 meq/L 136-144 meq/L
GDA: 143 mg/dl < 200 mg/dl
PH: 7,373 7,35-7,45
PCO2: 31,9 35-45
PO2: 91,4 80-104
 HCO3: 18,1 21-25
BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. 13,3+1,2

2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. Normal

Pulmo: tidak ada kelainan, kedua
sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan: cor dan pulmo
dalam batas normal.
2-3-2002 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl 11,4-15,1 g/dl
Leuko: 12,8 x 1000/UL 4,3-
Trombo: 295x109/L 11,3x1000/UL
PCV: 0,55 % 150-350x10.e9/L.
0,38-0,42%

3-3-2002 GDA GDA: 111 gr/dl < 200 gr/dl

Elektrolit K: 4,4 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Albumin Na: 138 meq/L 136-144 meq/L
Cl: 109 meq/L 97-113 mmol/L
Albumin: 2,11 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl
4-3-2002 Darah lengkap Hb: 16,5 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 7,5 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT Ery: 4,94 g/dl
LFT HCT: 48,9 % 38 – 42 %
Albumin PLT: 242 x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
GDA MCV: 99,0 fl 80-93 fl
MCH: 33,4 Pg 27-31 Pg
MCHC: 33,7 g/dl 32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 1-2/0-1/3-5/54-
2/-/3/75/20/- 62/25-33/3-7
BUN: 15 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,6 mg/dl < 1,2 mg/dl
K: 5,0 meq/L 3,8-5,0 meq/L
Na: 132 meq/L 136-144 meq/L
GDA: 116 gr/dl < 200 gr/dl
SGOT: 59 U/L < 38 U/L
SGPT: 39 U/L < 41 U/L
Albumin: 3,2 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl
6-03-2002 Darah lengkap Hb: 12,0 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 11,3 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT LED: 70 mm/jam < 20
LFT Ery: 3,59 gr/dl
Albumin HCT: 35,8 % 38 – 42 %
GDA PLT: 146 x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
MCV: 99,7 fl 80-93 fl
MCH: 33,4 Pg 27-31 Pg
MCHC: 33,5 g/dl 32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 1-2/0-1/3-5/54-
-/-/-/92/8/- 62/25-33/3-7
BUN: 10 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,7 mg/dl < 1,2 mg/dl
SGOT: 47 U/L < 38 U/L
SGPT: 38 U/L < 41 U/L
K serum: 3,8 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Na serum: 134 meq/L 136-144 meq/L
Cl serum: 104 mmol/L 97-113 mmol/L
Albumin: 3,3 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl

Terapi:
Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat
3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.

ANALISA DATA:
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: Pasien mengeluh nyeri Cedera luka Luka bakar Nyeri.
dan panas pada area bakar.
luka bakar. Terpajan sampai lapisan dermis
O: Pasien mengalami
luka bakar gr II A-B Rangsang saraf nosiseptor
45%, luka masih terputus
basah, pasien
meringis kesakitan Rangsang nyeri ke pusat saraf
saat luka dirawat, otak
skala nyeri 7-8, N: 92
x/mnt. Dimanifestasikan sebagai nyeri
S: Pasien mengeluh luka Kehilangan Luka bakar luas Resiko infeksi.
bakar terasa nyeri integritas kulit
dan panas. yang Terpajan sampai lapisan dermis
O: Area luka bakar masih disebabkan oleh
basah, pasien luka bakar. Folikel rambut dan lapisan
mengalami luka epidermis terkena
bakar gr II A-B 45%,
warna merah muda Epitel pelindung tidak ada
 pucat, HB: 12 gr/dl,
LED: 70 mm/jam, Port de entry kuman infeksi
albumin: 33,3 gr/dl.
S: Pasien mengatakan Cedera luka Luka bakar luas Perubahan
malu dengan luka bakar luas pada harga diri.
bakar yang mengenai daerah wajah. Terpajan sampai lapisan dermis
wajah dan bertanya
apakah dapat Ketidakmampuan pasien
sembuh maksimal beradaptasi dengan kondisi
dan wajah dapat baru
kembali seperti
semula. Perubahan harga diri
O: Pasien mengalami
luka bakar gr II A-B Murung, cemas, depresi.
45%, luka bakar
pada wajah dan leher
6%, bulu mata, alis,
bulu hidung hangus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri b/d cedera luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis
kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah
muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.
3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya
apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu
mata, alis, bulu hidung hangus.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI:

Diagnosa Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri b/d cedera luka Setelah diberikan Kaji skala nyeri. Memantau tingkat nyeri pasien Tgl 11-3-2002
bakar. asuhan sehingga dapat diberikan intervensi 08.00 Inj Novalgin 1 amp. Alergi (-)
Data penunjang: keperawatan lebih lanjut. 08.30 Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7-8, pasien
S: Pasien mengeluh selama 3 hari, Observasi vital sign. Memantau keberhasilan serta meringis dan menolak
nyeri dan panas pasien dapat adanya penyimpangan atau dilakukan nekrotomy pada
pada area luka mendemonstrasika kemajuan dari perawatan yang luka di area punggung
bakar. n hilang dari diberikan. dengan alasan sangat
O: Pasien mengalami ketidaknyamanan. Pertahankan pintu kamar Panas dan air hilang melalui nyeri.
luka bakar gr II A-B Kriteria evaluasi: tertutup, tingkatkan suhu jaringan luka bakar, menyebabkan 10.30 Memberi selimut ekstra. Pasien merasa hangat.
45%, luka masih menyangkal nyeri, ruangan dan berikan selimut hipoetrmia. Tindakan eksternal ini 13.00 membantu posisi duduk. Pasien merasa nyaman.
basah, pasien melaporkan ekstra untuk memberikan membantu menghemat kehilangan
meringis kesakitan perasaan nyaman, kehangatan. panas. Tgl 12-3-2002
saat luka dirawat, ekspresi wajah Beriakn ayunan di atas temapt Menuurnkan neyri dengan 08.00 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
skala nyeri 7-8, N: dan postur tubuh tidur bila diperlukan. mempertahankan berat badan jauh Acid 500 mg.
92 x/mnt. rileks, pasien dari linen temapat tidur terhadap 09.00 Memberi bahan bacaan Pasien terlihat senang.
dapat istirahat tidur luka dan menuurnkan pemajanan pada pasien.
dengan nyaman. ujung saraf pada aliran udara. 10.30 Memberi posisi semi Pasien merasa nyaman.
Bnatu dengan pengubahan Menghilangkan tekanan pada fowler.
posisi setiap 2 jam bila tonjolan tulang dependen. 13.00 Memberiakn hiburan Pasien ikut bernyanyi
diperlukan. Dapatkan bantuan Dukungan adekuat pada luka bakar radio pada pasien. mengikuti lagu.
tambahan sesuai kebutuhan, selama gerakan membantu 13.30 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
khususnya bila pasien tak meinimalkan ketidaknyamanan. Acid 500 mg.
 dapat membantu membalikkan
badan sendiri. Tgl 13-3-2002
Berikan anlgesik (mef acid 3x Analgesik diperlukan utnuk 08.00 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum, mual
500 mg) yang diresepkan prn memblok jaras nyeri dengan nyeri Acdi 500 mg. (-).
dan sedikitnya 30 menit berat. 09.00 Membantu pasien ke Pusing (-), pasien berjalan
sebelum prosedur perawatan kamar mandi. tanpa ragu-ragu.
luka. Evaluasi keefektifannya. 11.00 Mengukur vital sign. S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD:
110/70 mmHg.
13.30 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
Acid 500 mg.
14.00 Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 5-6, pasien
tenang, meringis (-), gelisah
(-).

Resiko infeksi b/d Setelah diberikan Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi Tgl 11-3-2002
Kehilangan integritas asuhan keperatan - Penampilan luka kemajuan atau penyimapngan dari 08.30 Memandikan pasien, Luka pada ext atas masih
kulit yang disebabkan selama 3 hari, bakar (area luka bakar, sisi hasil yang diharapkan. merawat luka, melakukan basah.
oleh luka bakar. pasien bebas dari donor dan status balutan di nekrotomy, mencuci rambut
Data penunjang: infeksi. atas sisi tandur bial tandur pasien.
S: Pasien mengeluh Kriteria evaluasi: kulit dilakukan) setiap 8 09.30 Merawat luka pasien Serum pada luka wajah
luka bakar terasa tak ada demam, jam. dengan SSD dan bethadine mengerak dan sulit
nyeri dan panas. pembentukan - Suhu setiap 4 jam. dan Gentamycin zalf untuk dibersihkan.
O: Area luka bakar jaringan granulasi - Jumlah makanan yang luka pada wajah, menuutp Luka pada bagian tubuh
masih basah, pasien baik. dikonsumsi setiap kali luka denga gas steril. yang lain, bersih (+),
mengalami luka makan. Pembersihan dan pelepasan bula(-).
bakar gr II A-B 45%, Bersihakn area luka bakar jaringan nekrotik meningkatkan 11.00 memantau vital sign. TD: 100/60 mmHg, N: 92
warna merah muda setiap 4 hari dan lepaskan pembentukan granulasi. x/mnt; S: 370C.
pucat, HB: 12 gr/dl, jarinagn nekrotik (debridemen) 13.00 Membantu pasien Pasien makan ½ porsi,
LED: 70 mm/jam, sesuai pesanan. Berikan makan. minum 400 cc.
albumin: 33,3 gr/dl. mandi kolam sesuai pesanan, 13.30. Memberi penjelasan Pasien dan keluarga
implementasikan perawatan pada pasien dan penunggu mengatakan mengerti
yang ditentukan untuk sisi tentang: dengan penjelasan yang
donor, yang dapat ditutup - pentingnya pasien idberikan dan berjanji akan
dengan balutan vaseline atau menghabiskna makan mentaati petunjuk yang
op site. Antimikroba topikal membantu yang diberikan. diberikan.
Lepaskan krim lama dari luka mencegah infeksi. Mengikuti prinsip - Pentingnya minum banyak
sebelum pemberian krim baru. aseptik melindungi pasien dari 2-3 liter perhari.
Gunakan sarung tangan steril infeksi. Kulit yang gundul menjadi - Pentingnya pasien makan
dan beriakn krim antibiotika media yang baik untuk kultur protein tinggi (puith telur,
topikal yang diresepkan pada pertumbuhan baketri. daging, tahu, tempe, ikan,
area luka bakar dengan ujung hati) dan buah-buahan
jari. Berikan krim secara yang mengandung vit A,C
menyeluruh di atas luka. Temuan-temuan ini mennadakan dan E.
Beritahu dokter bila demam infeksi. Kultur membantu
drainase purulen atau bau mengidentifikasi patogen penyebab Tgl 12-3-2002
busuk dari area luka bakar, sehingga terapi antibiotika yang 08.00 Membantu pasien makan Pasien makan 1 porsi
sisi donor atau balutan sisi tepat dapat diresepkan. Karena pagi. habis, minum 400 cc.
tandur. Dapatkan kultur luka balutan siis tandur hanya diganti 08.30 Memberi obat oral: Obat oral sudah diminum.
dan berikan antibiotika IV setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn Tarivid 400 mg dan Zegavit
sesuai ketentuan. media kultur untuk pertumbuhan 1 tab.
bakteri. 09.00 Membersihkan tt dan Linen bersih, tt rapi.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh menggnati linen penderita.
Tempatkan pasien pada untuk pertahanan terhadap infeksi. 09.30 Merawat luka pada Luka terdapat serum yang
ruangan khusus dan lakukan Teknik steril dan tindakan wajah denagn zalf mengerak, sulit dibersihkan.
kewaspadaan untuk luka perawatan perlindungan gentamycin. Kompres PZ sudah
bakar luas yang mengenai lainmelindungi pasien terhadap Memberi kompres PZ pada dipasang.
area luas tubuh. Gunakan infeksi. Kurangnya berbagai luka wajah. Susu 200 cc diminum
linen tempat tidur steril, rangsang ekstrenal dan kebebasan 10.00 Memberi ekstra susu. habis.
handuk dan skort untuk bergerak mencetuskan pasien pada Pasien makan 1 porsi
pasien. Gunakan skort steril, kebosanan. 13.00 memantau makan siang habis, minum 400 cc.
sarung tangan dan penutup pasien. Pasien mengatakan
kepala dengan masker bila 13.30 Memberi kompres PZ. nyaman.
memberikan perawatan pada
pasien. Tempatkan radio atau Tgl 13-3-2002 Pasien makan ½ porsi
televisis pada ruangan pasien 08.00 Membantu pasien makan habis, minum 400 cc.
untuk menghilangkan pagi Obat oral sudah diminum.
kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. 08.30 Memberi obat oral:
Bial riwayat imunisasi tak Traivid 400 mg, Zegavit 1
adekuat, berikan globulin imun tab, Mef Acid 500 mg. Serum yang mnegerak
tetanus manusia (hyper-tet) 09.00 Merawat luka wajah pada bagian pipi sudah
sesuai pesanan. Ahli diet adalah spesialis nutrisi dengan Genatamycin zalf terkelupas, luka kering dan
Muali rujukan pada ahli diet, yang dapat mengevaluasi paling 1%. bersih.
beriakn protein tinggi, diet baik status nutrisi pasien dan Memberi kompres PZ pada
 tinggi kalori. Berikan suplemen merencanakan diet untuk wajah. Susu 200 cc sudah
nutrisi seperti ensure atau emmenuhi kebuuthan nutrisi 10.30 Memberi ekstra susu. diminum.
sustacal dengan atau antara penderita. Nutrisi adekuat TD: 100/70 mmHg, N: 100
makan bila masukan makanan memabntu penyembuhan luka dan 11.00 Memantau vital sign. x/mnt; S: 37,40C.
kurang dari 50%. Anjurkan memenuhi kebutuhan energi. Pasien merasa nyaman.
NPT atau makanan enteral 12.00 Memberi posisi duduk. Pasien makan 1 porsi
bial pasien tak dapat makan 13.00 Membantu makan siang. habis, minum 400 cc.
per oral. Obat oral sudah diminum.
13.30 Memebri obat oral: Mef
Acid.

Perubahan harga diri Setelah diberikan Sediakan waktu untuk pasien Mengekspresikan perasaan Tgl 11-3-2002
b/d Cedera luka bakar asuhan dan orang terdekat untuk membantu memudahkan koping. 08.00 Menemani pasien makan Pasien tampak senang
luas pada daerah keperawatan mengekspresikan Pengetahuan akurat tentang hasil pagi. karena ditemani makan.
wajah. selama 3 hari, perasaannya. Beriakn yang diharapkan membantu 10.00 Memberikan hiburan Pasien ikut bernyanyi
Data penunjang: pasien informasi pada pasien tentang memudahkan transisi melalui radio pada pasien. dengan gembira.
S: Pasien mengatakan menunjukkan regimen pengobatan dan proses berduka. 11.00 Menemani pasien Pasien mengatakan senang
malu dengan luka perubahan harga perawatan yang dilakukan. bercakap-cakap tenatng bila ditemani oleh perawat
bakar yang diri yang adaptif. perasaanya setelah kejadian bercakap-cakap dan
mengenai wajah dan Kriteria hasil: Hindari pemberian informasi Interaksi terapi dapat membantu luka bakar. mengemukakan
bertanya apakah Pasien tidak bertubi-tubi pada pasien perubahan individu untuk keinginannya untuk dapat
dapat sembuh murung lagi, mau selama fase awal proses menerima. Informasi yang sembuh seperti sedia kala
maksimal dan wajah bercakap-cakap berduka. Jawab pertanyaan berlebihan dapat menambah tanpa cacat pada wajah.
dapat kembali dengan petugas dengan jelas. Masukkan ansietas yang menyebabkan 12.00 menganjurakn apsien Pasien mengatakan mau
seperti semula. dan pasien lain, informasi dan instruksi frustasi dan depresi. untuk aktif latihan ROM. berlatih secara kontinu.
O: Pasien mengalami kooperatif dalam tambahan jika pasien Melatih pasien latihan ROM Pasien mau mengikuti
luka bakar gr II A-B pengobatan dan menunjukkan kesiapan secraa sederhana. contoh gerakan yang
45%, luka bakar perawatan yang mempelajari tindakan diajarkan oleh perawat.
pada wajah dan diberikan, pasien perawatan diri. Tgl 12-3-2002
leher 6%, bulu dapat menerima 09.00 Melatih pasien ROM. Pasien aktif berlatih sesuai
mata, alis, bulu adaptasi situasi Bila pasien menyangkal, Pendekatan ini menunjukkan petunjuk yang diberikan.
hidung hangus. baru terhadap terima tanpa menguatkan penerimaan pasien dan membuka 10.00 melibatkan keluarga Keluarga mau mengikuti
perubahan pada penyangkalan. Hindari pintu untuk pasien merasakan dalam memberiakn kompres petunjuk yang diberikan.
wajahnya. berdebat dnegan pasien dan nyaman dalam ekspresi perasaan PZ pada luka wajah pasien.
membebani pasien dnegan jujur. Menerangkan pada keluarga
realita. perlunya memberikan
Beriakn penghargaan untuk Dukungan kontinu penting untuk kesempatan pada pasien
emngekspresikan perasaan. meningkatkan kemajuan ke arah utnuk melakukan AKS
Arahkan pasien pada penerimaan. seperti makan, minum, ke
kelompok pendukung sesuai kamar mandi secara
indikasi bila ada. mandiri.

Pertahankan keluarga Membantu pasien menyatukan Tgl 13-3-2002

mendapat informasi tentang kembali harga diri yang baru. 08.00 menemani pasien Pasien makan sambil
kemajuan pasien. Libatkan makan. mengobrol tentang anak-
keluarga dalam perawatan anaknya.
pasien. 09.00 Mengajarkan keluarga Keluarga mengatakan
melatih pasien ROM. paham dnegan petunjuk
Anjurkan latihan rentang gerak Mencegah pengencangan jarinagn yang diberikan perawat.
sendi aktif setiap 2 jam. parut progresif dan kontraktur. 11.30 Menjelaskan pada Suami pasien mengatakan
Posisikan bagian yang luka Terapis fisik adalah spaesialis keluarga pentingnya akan berusaha sesering
bakar pada kesejajaran tubuh rehabilitatif yang dapat dukungan keluarga terutama mungkin meluangkan waktu
fungsional. Denagn cedera mengevaluasi potensial pemulihan suami dalam meningkatkan untuk menunggui pasien di
luka bakar luas pada pasien dan merencanakan program harga diri pasien sehingga RS.
ekstremitas, rujuk pada terapis latihan untuk memaksimalkan pasien dapat lebih nyaman
fisik untuk evaluasi terhadap pemulihan pasien. Latihan aktif dan tenang.
kebutuhan dengan splint, alat membantu mempertahankan
atau traksi yang dibutuhkan. fleksibilitas sendi dan tonus otot dan
meningkatkan sirkulasi.

Anjurkan pasien untuk Melakukan AKS memberikan latihan

melakukan AKS. Bnatu sesuai aktif, memudahkan pemeliharaan
kebutuhan. fleksibilitas sendi dan tonus otot,
juga meningkatkan sirkulasi
sehingga terjadi penyembuhan luka.
CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

13-3-2002 Nyeri b/d cedera luka bakar. S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih pada luka bakar terutama
12.00 WIB Data penunjang: pada daerah wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. daerah lengan kanan atas. Pasien mengatakan malam hari dapat
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, istirahat dnegan nyenyak.
pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis kesakitan lagi saat diobati, luka
92 x/mnt. pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100
x/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan planning seluruhnya.
13-3-2002 Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans pada luka sudah agak
12.00 WIB luka bakar. berkurang.
Data penunjang: O: Area luka bakar pada wajah sudah kering, luka bakar masih basah
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. pada area ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan ulang:
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada tanggal 14-3-2002.
A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 A: Masalah tidak terjadi.
mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. P: Lanjutkan planning sampai luka bakar kering.

13-3-2002 Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan keadaan luka pada wajah
12.00 WIB wajah. dan tubuhnya, pasien berjanji akan mentaati semua petunjuk yang
Data penunjang: diberikan demi kesembuhan lukanya.
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai O: Luka bakar pada area wajah sudah kering, luka bersih, pasien mau
wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah diajak bercakap-cakap, pasien tidak menujukkan gejala murung,
dapat kembali seperti semula. menarik diri, pasien kooperatif terhadap semua perawatn yang
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada dilakukan, pasien mau melakuakn AKS (mandi, makan, minum, ke
wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. kamar mandi) secara mandiri.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Pertahankan keberhasilan yang dicapai.
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi

di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:
SUBHAN
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus

Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal 14 Maret 2002

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

T J u T j u k, S.KP I Made Saderu, A. Md. Kep