Anda di halaman 1dari 27

MAKALAH

FRAKTUR TERBUKA

Pembimbing:
Prof. dr. Nazar Moesbar, Sp. OT (K)

Disusun Oleh:
Muhammad Huda Wirautama 130100376
Jonathan Baginta Wibisana 130100299
Kania Dareen Ulaya 130100388
Ruth Tri Mentari 130100378
M. Rahman Efendi Nasution 130100164

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


DEPARTEMEN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2018
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Fraktur Terbuka”. Penulisan makalah ini adalah salah satu
syarat menyelesaikan kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi
Dokter di Departemen Orthopaedi dan Traumatologi Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. dr.
Nazar Moesbar, Sp. OT (K) selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu dan
memberikan masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga penulis dapat
menyelesaikannya dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan.Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca demi perbaikan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya.Semoga
laporan kasus inibermanfaat.Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2018

Penulis
ii

DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR …………………………………………………... i
DAFTAR ISI ……………………………………………………………. ii
BAB 1 PENDAHULUAN ……………………………………………… 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………... 3
BAB 3 KESIMPULAN …………………………………………………. 22
DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………........ 23
1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Trauma masih merupakan penyebab kematian paling sering di empat
dekade pertama kehidupan, dan masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
utama di setiap negara.1 Sepuluh persen dari kematian di seluruh dunia disebabkan
oleh trauma.2 Diperkirakan bahwa pada tahun 2020, 8,4 juta orang akan meninggal
setiap tahun karena trauma, dan trauma akibat kecelakaan lalu lintas jalan akan
menjadi peringkat ketiga yang menyebabkan kecacatan di seluruh dunia dan
peringkat kedua di negara berkembang.3 Di Indonesia pada tahun 2011, jumlah
kecelakaan lalu lintas sebanyak 108.696 dengan korban meninggal sebanyak
31.195 jiwa.4
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan
penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah
infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota
gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur
terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen
yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang
dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien fraktur terbuka
biasanya mengalami cidera multipel. 5
Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk
membersihkan area mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan
infeksi dapat masuk ke lokasi fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang.
Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo dan
Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur yang
positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang memiliki
hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitf.
Oleh karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut
dengan penanganan dini.6,7,8
2

1.2. Tujuan
1. Memahami aspek teori dan aplikasi terhadap fraktur terbuka serta
penanganannya, terutama panatalaksanaan awal terhadap pasien.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang ilmu
kedokteran.
3. Sebagai salah satu syarat kelulusan di Kepaniteraan Klinik Senior
(KKS) Departemen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran
Sumatera Utara.

1.3. Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman
mengenai fraktur terbuka yang berlandaskan teori sehingga dapat dilaksanakan
dengan sebaik mungkin sesuai kompetensinya pada tingkat pelayanan primer.
3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Tulang


Tulang – tulang rangka dikelompokkan menurut bentuk dan strukturnya
menjadi:8
1. Ossa longa / tulang panjang ( contoh: humerus, ulna, femur, tibia, dll)
2. Ossa brevia / tulang pendek (contoh: os. carpalia, os. tarsalia)
3. Ossa plana / tulang pipih (contoh: costae, sternum, scapula, dll)
4. Ossa pneumatica / tulang berisi udara (contoh: os. frontale, maxilla, dll)
5. Ossa irregularia / tulang tak beraturan (contoh: vertebrae, mandibulla)
6. Ossa sesamoidea / tulang sesamoid (contoh: patella, os. piriformis)
7. Ossa accessoria / tulang asesori (contoh: tulang – tulang sutura
tengkorak, costa servikalis, namun jarang ditemukan pada manusia)
Sistem rangka pada orang dewasa terbagi menjadi dua, yaitu rangka aksial
(80 tulang), apendikular (126 tulang), sehingga keseluruhan tulang dalam tubuh
manusia berjumlah 206 tulang.9

Gambar 2.1. Rangka Aksial dan Apendikular9


4

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:10


1. Tulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna.
Tulang panjang (os longum) terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis, diaphysis,
dan metaphysis. Diaphysis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang
berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki
kekuatan yang besar. Metaphysis adalah bagian tulang yang melebar di
dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh trabekular atau
sel spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Metaphysis juga
menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan
tendon dan ligamen pada epiphysis. Epiphysis langsung berbatasan dengan
sendi tulang panjang. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang
disebut periosteum.
2. Tulang pendek, contohnya antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang
carpal
3. Tulang pipih, antara lain tulang iga, tulang skapula, tulang pelvis
Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan
bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi
oleh periosteum. Berdasarkan histologisnya maka dikenal:10
1. Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini
pertma-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan
embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur
dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini
mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang
lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.
2. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
• Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone)
• Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa)
5

Gambar 2.2. Struktur Tulang Panjang9

2.2. Histologi Tulang


Secara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah
sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang mature ditandai dengan sistem
Harversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui
korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak
substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. 11,12
Tulang terdiri atas bahan antar sel dan sel tulang. Sel tulang ada 3, yaitu
osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Sedang bahan antar sel terdiri dari bahan organik
(serabut kolagen, dll) dan bahan anorganik (kalsium, fosfor, dll). Osteoblas
merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting
dalam proses osteogenesis dan osifikasi. Sebagai sel osteoblas dapat memproduksi
substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian
hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila
kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat sesudah
6

osteoblas dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana


kradaan ini terjadi dalam lakuna.11,12
Osteosit adalah bentuk dewasa dari osteoblas yang berfungsi dalam
recycling garam kalsium dan berpartisipasi dalam reparasi tulang. Osteoklas adalah
sel makrofag yang aktivitasnya meresorpsi jaringan tulang. Kalsium hanya dapat
dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang mengilangkan
matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. Jadi dalam
tulang selalu terjadi perubahan dan pembaharuan.11,12

Gambar 2.3. Histologi Jaringan Tulang

Tulang dapat dibentuk dengan dua cara: melalui mineralisasi langsung pada
matriks yang disintesis osteoblas (osifikasi intramembranosa) atau melalui
penimbunan matiks tulang pada matriks tulang rawan sebelumnya (osifikasi
endokondral).10
Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode
pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi
dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktivitas fisiologis tulang sebagai
suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: substansi organik
(35%), substansi anorganik (45%), air (20%). Substansi organik terdiri atas sel-sel
tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan
7

bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya adalah asam hialuronat dan
kondrotin asam sulfur. Substansi anorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor
dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat, dan fluorida. Enzim
tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan
besar mempunyai peranan penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi
kalsifikasi.10

2.3. Fraktur Terbuka


2.3.1. Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
dan/atau tulang rawan. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma, stress repetitif,
maupun proses patologis dari suatu penyakit. Trauma yang menyebabkan tulang
patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung
menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah
tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih
jauh dari daerah fraktur.10
Fraktur secara klinis dibedakan atas fraktur tertutup dan fraktur terbuka.
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan
lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul
komplikasi berupa infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam
keluar menembus kulit (from within) atau dari luar oleh karena tertembus misalnya
oleh peluru atau trauma langsung (from without).10

2.3.2. Epidemiologi
Frekuensi dari fraktur terbuka bervariasi tergantung dari faktor geografis
dan sosioekonomis, populasi penduduk, dan trauma yang terjadi. Dari data yang
diambil dari Universitas Gadjah Mada didapatkan insidensi fraktur terbuka sebesar
4% dari seluruh fraktur dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3,64 : 1 dan
kelompok umur mayoritas dekade dua atau dekade tiga, dimana mobilitas dan
aktifitas fisik tergolong tinggi. Sedangkan insiden fraktur terbuka di Edinburgh
Orthopaedic Trauma Unit di Skotlandia mendata sebanyak 21.3 kasus per 100.000
8

dalam setahun. Fraktur diafisis menduduki peringkat terbanyak pada tibia (21,6%),
disusul oleh femur (12,1%), radius dan ulna (9,3%), dan humerus (5,7%). Pada
tulang panjang, fraktur terbuka diafiseal lebih sering terjadi dibanding metafiseal
(15.3 % versus 1.2%).13,14

% Fraktur
Lokasi Jumlah Kasus Fraktur Fraktur Terbuka
Terbuka
Ekstremitas
15.406 503 3.3
Atas
Ekstremitas
13.096 488 3.7
Bawah
Lingkar
1.448 3 0.2
Bahu
Pelvis 942 6 0.6
Tulang
683 0 0.0
Belakang
Total 31.575 1.000 3.17
Tabel 2.1. Frekuensi Relatif dari Fraktur Terbuka di Edinburgh Orthopaedic
Trauma Unit13,14

2.3.3. Klasifikasi
Klasifikasi yang dianut menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990) 10
• Tipe I
Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari
fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan
jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan
lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, transversal, oblik
pendek dan sedikit komunitif.
9

• Tipe II
Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat
atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan
sedikit kontaminasi dari fraktur.
• Tipe III
Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit, dan
struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya
disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan yang tinggi.
Tipe III dibagi lagi dalam tiga subtipe:
o Tipe III a
Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat
laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental
atau komunitif yang hebat.
o Tipe III b
Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan
kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost,
tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang
hebat.
o Tipe III c
Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang
memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan
jaringan lunak.
10

Gambar 2.4. Klasifikasi Fraktur Terbuka15

2.3.4. Etiologi
Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari
pukulan langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. Dapat juga
disebabkan oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. Tingkat keparahan cidera
fraktur terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang
mengenai tubuh. Ukuran luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung
diameter. Tulang mungkin terlihat atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka
lainnya dapat mengekspos banyak tulang dan otot, dan dapat merusak saraf dan
pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini juga bisa terjadi secara tidak
langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar. 6,16
11

2.3.5. Diagnosis
2.3.5.1. Anamnesis
Penderita fraktur terbuka biasanya datang dengan suatu trauma, baik trauma
hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk
menggunakan anggota gerak. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung
oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana
atau trauma olah raga. Faktor trauma kecepatan rendah atau taruma kecepatan
tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan
berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Penting adanya deskripsi yang jelas
mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri serta
faktor umur dan kondisi penderita sebelum kejadian, seperti adanya riwayat
hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor yang penting untuk ditanyakan.
Apabila trauma yang menyebabkan fraktur adalah trauma ringan perlu dicurigai
adanya lesi patologi.17
Keluhan umum penderita adalah nyeri, memar, dan pembengkakan
merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan
fraktur dari cedera jaringan lunak, sehingga perlu diperhatikan ada tidaknya
deformitas dan krepitasi karena lebih mendukung terjadinya fraktur. Selain keluhan
umum, pada anamnesis juga perlu ditanyakan trauma yang terjadi merupakan
trauma langsung atau trauma tidak langsung serta ada tidaknya luka pada daerah
trauma dan fraktur, penting juga menanyakan mengenai gejala-gejala cedera yang
berkaitan, seperti baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat atau sianosis, darah
dalam urin, nyeri perut, hilangnya kesadaran untuk sementara, juga tentang riwayat
cedera sebelumnya dan kemungkinan terjadinya fraktur di daerah lain. 17,18

2.3.5.2. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan generalisata meliputi pemeriksaan ABC penderita, perhatikan
apakah terdapat gangguan pada Airway, Breathing, Circulation and Cervical
Injury. Setelah melakukan pemeriksaan status generalisata lanjutkan dengan
pemeriksaan status lokalis. Pemeriksaan lokalis yang harus dilakukan adalah
12

identifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian distal dan lesi.
Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilang
sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular. Apabila disertai trauma kepala
dan tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi nervus perifer dari distal
lesi, serta perlu dilakukan pemeriksaan kulit untuk kemungkinan terjadinya
kontaminasi.19
Pemeriksaan lokal yang dilakukan, yaitu:19
1. Look (inspeksi)
Pembengkakan, memar, dan deformitas, berupa penonjolan yang abnormal,
angulasi, rotasi, ataupun pemendekan, mungkin terlihat jelas, tetapi hal
yang penting adalah apakah kulit itu utuh atau tidak, kalau kulit robek dan
luka memiliki hubungan dengan fraktur menunjukkan bahwa fraktur
tersebut merupakan fraktur terbuka (compound).
2. Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan untuk memeriksa temperatur setempat, nyeri tekan,
krepitasi, pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi
arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior atau sesuai
anggota gerak yang terkena, refilling atau pengisian arteri pada kuku, warna
kulit pada bagian distal daerah trauma, serta pengukuran tungkai terutama
pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.
Palpasi juga untuk memeriksa bagian distal dari fraktur merasakan nadi dan
untuk menguji sensasi. Trauma pembuluh darah adalah keadaan darurat
yang memerlukan pembedahan.
3. Movement (pergerakan)
Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk
menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan sendi-sendi di bagian
distal cedera. Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan
secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pemeriksaan pergerakan harus dilakukan secara hati-
hati karena pada penderita dengan fraktur setiap gerakan akan menyebabkan
13

nyeri hebat dan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan
saraf.

2.3.5.3. Pemeriksaan Penunjang


1. X-Ray
Dengan pemeriksaan klinis, biasanya sudah dapat mencurigai adanya
fraktur. Walaupun demikian, pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan
keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur dengan mengingat rule of two:20
a. Two views, minimal dua jenis proyeksi (anteroposterior dan lateral) harus
diambil.
b. Two joints, sendi yang berada di atas dan di bawah dari fraktur harus
difoto.
c. Two limbs, x-ray pada sisi anggota gerak yang tidak cidera dibutuhkan
sebagai pembanding.
d. Two injuries, trauma keras biasanya menyebabkan cidera lebih dari satu
daerah tulang. Maka dari itu, pada fraktur calcaneum atau femur, penting
untuk memfoto x-ray pada pelvis dan vertebra.
e. Two occasions, beberapa fraktur sulit kelihatan pada hasil foto x-ray
pertama sehingga pemeriksaan ulang x-ray dalam satu atau dua minggu
kemudian dapat menunjukkan lesi yang ada.
2. Pemeriksaan khusus
CT scan dan MRI memperlihatkan hasil yang lebih optimal pada cidera
tulang dan jaringan lunak, namun keduanya sering tidak diperlukan dalam
manajemen awal dari fraktur terbuka. CT scan melihat lebih detail bagian tulang
sendi dengan membuat irisan foto lapis demi lapis. MRI digunakan untuk
mengidentifikasi cidera pada tendon, ligamen, otot, tulang rawan, dan tulang.20

2.3.6. Prinsip Penanganan Fraktur Terbuka


Pasien dengan fraktur terbuka kemungkinan besar memiliki cidera multipel,
maka dari itu perlu dilakukan penatalaksanaan yang sesuai dengan prinsip
penanganan trauma yaitu penilaian awal (primary survey) yang bertujuan untuk
14

menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan proritas berdasarkan trauma


yang dialami.20 Penanganan pasien terdiri dari evaluasi awal segera serta resusitasi
fungsi vital, penanganan trauma, dan identifikasi keadaan yang mengancam jiwa.
• A: Airway, penilaian terhadap patensi jalan napas. Jika terdapat obstruksi jalan
napas, maka harus segera dibebaskan. Apabila dicurigai terdapat kelainan pada
vertebra servikalis maka dilakukan pemasangan collar neck.
• B: Breathing, perlu diperhatikan dan dilihat secara menyeluruh daerah toraks
untuk menilai ventilasi pasien. Jalan napas yang bebas tidak menjadikan pasien
memiliki ventilasi yang adekuat. Jika terdapat gangguan kardiovaskuler,
respirasi atau gangguan neurologis, harus dilakukan bantuan ventilasi
menggunakan alat pernapasan berupa bag-valve-mask yang disambung pada
reservoir dan dialirkan oksigen.
• C: Circulation, kontrol perdarahan meliputi dua hal, yaitu (1) volume darah
dan output jantung; (2) perdarahan, baik dari luar maupun dalam, dengan
perdarahan luar yang harus diatasi dengan balut tekan.
• D: Disability, evaluasi neurologis secara cepat setelah satu survey awal dengan
menilai tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale, besar dan
reaksi pupil, serta refleks cahaya.
• E: Exposure, untuk melakukan pemeriksaan secara teliti dan menyeluruh maka
pakaian pasien perlu dilepas, selain itu perlu dicegah terjadinya hipotermi.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif
terhadap kasus fraktur, terdapat prinsip pengobatan 4R pada waktu menangani
fraktur, yakni sebagai berikut:21
1. Rekognisi, menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadinnya kecelakaan
dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis
kekuatan yang berperan, dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh
penderita sendiri menentukan apakah ada kemungkinan fraktur, dan apakah
diperlukan permeriksaan spesifik untuk mencari adanya fraktur. Perkiraan
diagnosis fraktur pada tempat kejadian dapat dilakukan sehubungan dengan
adanya nyeri dan bengkak lokal, kelainan bentuk, dan ketidakstabilan.
15

2. Reduksi, adalah reposisi fragmen-fragmen fraktur sedekat mungkin dengan


letak normalnya. Biasanya reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk
mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena
edema dan perdarahan sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus
dipersiapkan untuk menjalankan prosedur. Harus diperoleh izin untuk
melakukan prosedur, dan analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri selama
tindakan. Lebih baik mengerahkan semua tenaga pada percobaan pertama yang
biasanya dengan cepat akan mencapai reduksi yang memuaskan daripada
melakukannya dengan perlahan-lahan tetapi merusak lebih banyak jaringan
kulit.
3. Retensi, menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk
mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan. Setelah
fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam
posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat
dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Sebagai aturan umum, maka
fiksasi eksterna yang dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati
sendi di atas fraktur dan di bawah fraktur.
4. Rehabilitasi, direncanakan segera dan dilaksanakan bersamaan dengan
pengobatan fraktur untuk mengembalikan kekuatan otot, pergerakan sendi, dan
melatih pasien agar dapat kembali menjalankan aktivitas normal dalam
kesehariannya.
Pada fraktur terbuka terdapat hubungan antara daerah fraktur dengan
lingkungan luar melalui luka, hal ini menyebabkan risiko untuk terjadi infeksi
menjadi sangat tinggi. Dengan demikian penanganan fraktur terbuka tidak hanya
bertujuan untuk memicu penyembuhan fraktur dan pengembalian fungsi, namun
juga bertujuan untuk mencegah infeksi. Fraktur terbuka termasuk kasus gawat
darurat oleh karena itu beberapa prinsip dalam penanganannya harus diperhatikan
untuk mencapai tujuan penatalaksanaan fraktur terbuka. 22
1. Pembersihan luka. Kontaminan yang dapat berupa tanah, material pakaian,
maupun material lainnya harus diirigasi dengan larutan saline dalam jumlah
16

besar. Material yang masih menempel setelah irigasi harus diambil hingga
bersih.
2. Debridement. Jaringan yang telah kehilangan suplai darahnya dapat
menghambat proses penyembuhan luka dan merupakan media yang baik untuk
tumbuhnya kuman. Oleh karena itu, jaringan yang sudah mati seperti kulit,
lemak subkutan, fasia, otot, dan fragmen tulang yang kecil harus dieksisi.
Disarankan untuk mengambil bahan hapusan untuk kultur kuman pada tahap
ini. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam tahap ini antara lain:
a. Eksisi tepi luka. Tapi luka dieksisi hingga tepi kulit yang sehat.
b. Ekstensi luka. Pembersihan luka yang baik membutuhkan pemaparan yang
adekuat. Perlu diberhatikan dalam membuat ekstensi luka agar tidak
mengganggu rencana pembuatan flap untuk penutupan luka lebih lanjut.
c. Pembersihan luka. Semua benda asing harus disingkirkan dari luka.
Larutan saline dalam jumlah besar digunakan untuk mengirigasi luka.
Hindari memasukan cairan irigasi melalui sebuah lubang kecil karena
dapat mendorong benda asing lebih dalam.
d. Pembuangan jaringan mati. Jaringan otot yang sudah mati harus dapat
dikenali, ciri-cirinya antara lain warna keunguan dengan konsistensi
lembek, otot gagal berkontraksi saat diberikan stimulus, dan tidak
berdarah saat dipotong.
e. Saraf dan tendon. Secara umum otot dan tendon yang terpotong dibiarkan
begitu saja tanpa dimanipulasi hingga luka benar-benar bersih dan tenaga
yang ahli tersedia, maka saraf dan tendon tersebut dapat disambung
kembali.
3. Penanganan fraktur. Pada fraktur terbuka tipe I dengan luka yang kecil, fraktur
dapat direduksi secara tertutup setelah luka dibersihkan, debridement, dan
dibiarkan terbuka. Namun bila luka yang terjadi cukup besar, biasanya
dibutuhkan traksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi skeletal. Secara
umum, fiksasi internal dapat digunakan bila tidak menyebabkan trauma lebih
lanjut dan meningkatkan risiko infeksi.
17

4. Penutupan luka. Bahkan bila kasus fraktur terbuka mendapatkan penanganan


dalam 6 sampai 7 jam pertama dan dengan kontaminasi minimal, immediate
primary closure merupakan suatu kontraindikasi. Setelah 4 hingga 7 hari, bila
tidak didapatkan tanda-tanda infeksi dapat dilakukan delayed primary closure.
Penumpukan darah dan serum di dasar luka dapat dicegah dengan membuat
drainase luka yang baik.
5. Antibiotika. Agar efektif dalam mencegah infeksi, antibiotika harus diberikan
sebelum, selama, dan setelah penanganan luka. Untuk fraktur terbuka tipe 1
dan tipe 2 direkomendasikan menggunakan cephalosporin generasi pertama.
Sedangkan pada fraktur terbuka tipe 3 dengan derajat kontaminasi yang lebih
tinggi, ditambahkan dengan aminoglikosida. Pada fraktur terbuka dengan
kontaminasi organik, ditambahkan penisilin atau metronidazole. Namun
demikian penggunaan antibiotika tidak dapat menjamin sepenuhnya luka akan
bebas dari infeksi. Antibiotik sistemik sulit mencapai jaringan luka yang telah
kehilangan suplai darahnya, oleh karena itu telah dikembangkan berbagai
macam metode untuk memberikan antibiotik secara topikal.
6. Pencegahan tetanus. Semua pasien dengan fraktur terbuka membutuhkan
pencegahan terhadap komplikasi yang jarang ditemui namun mematikan yaitu
tetanus. Bila pasien telah mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, dapat
diberikan booster toxoid. Bila tidak didapatkan riwayat imunisasi tetanus
sebelumnya, atau informasi mengenai imunisasi tetanus tidak jelas, harus
diberikan imunisasi pasif dengan menggunakan human immune globulin
tetanus 250 unit.

2.4. Proses Penyembuhan Fraktur


Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang unik. Tidak
seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa
jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada
penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses
penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami
kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi
18

konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara
fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga
merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang
kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua
jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan. 9
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase,
yaitu:9
1. Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah
fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma
yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat
mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat
terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah
fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah
cincin avaskuler tulang yang matipada sisi sisi fraktur segera setelah trauma.
Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi
penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik
yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk suatu kalus eksterna
serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler
dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum,
maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak
berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan
fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi
pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat
dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan
hematoma suatu daerah fraktur.
19

Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang
meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum
mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. Pada fase ini
dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada
minggu ke 4 – 8.
3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)
Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel
dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk
tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan
perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang
imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan
radiologis pertama terjadi penyembuhan fraktur.
4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah
menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi
struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. Pada fase
3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12
setelah terjadinya fraktur.
5. Fase remodelling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang
menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada
fase remodelling ini, perlahan-lahan akan terjadi resorbsi secara osteoklasik
dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara
perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang
kompak dan berisi sistem harvesian dan kalus bagian dalam akan mengalami
peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. Pada fase terakhir ini, dimulai
dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya
fraktur.
20

Gambar 2.5. Proses Penyembuhan Fraktur9


2.5. Komplikasi Fraktur20
a. Umum
Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat
terjadi dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari
kemudian dapat terjadi gangguan metabolisme berupa peningkatan
katabolisme. Komplikasi umum yang lain dapat berupa emboli lemak,
thrombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangrene.
b. Komplikasi lokal dini
Yakni komplikasi yang terjadi dalam 1 minggu pertama pasca trauma,
komplikasi pada waktu ini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak,
sendi, pembuluh darah, saraf, organ viseral maupun timbulnya sindrom
kompartemen atau nekrosis avaskuler.
c. Komplikasi lokal lanjut
Yakni komplikasi yang terjadi lebih dari 1 minggu pasca trauma. Dapat
berupa komplikasi pada tulang, osteomyelitis kronis, kekakuan sendi,
degenerasi sendi, maupun nekrosis pasca trauma. Dalam penyembuhan
fraktur dapat juga terjadi komplikasi berupa infeksi, nonunion, delayed
union, dan malunion.

2.6. Prognosis
Semua fraktur terbuka merupakan kasus kegawatdaruratan. Dengan
terbukanya barier jaringan lunak, maka fraktur tersebut terancam mengalami proses
infeksi. Selama 6 jam sejak fraktur terjadi, luka masih dalam periode emas
21

penyembuhannya, dan setelah periode tersebut luka berubah menjadi luka infeksi.
Oleh karenanya, penanganan fraktur terbuka harus dilakukan sebelum periode emas
terlampaui agar sasaran penanganannya tercapai. 22
22

BAB 3
KESIMPULAN

Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar
melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi..
Diagnosis fraktur terbuka didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang
berupa pemeriksaan radiologis. Penanganan fraktur terbuka tidak hanya bertujuan untuk memicu
penyembuhan fraktur dan pengembalian fungsi, namun juga bertujuan untuk mencegah infeksi.
Fraktur terbuka termasuk kasus gawat darurat oleh karena itu beberapa prinsip dalam
penanganannya harus diperhatikan untuk mencapai tujuan penatalaksanaan fraktur terbuka.
23

DAFTAR PUSTAKA

1. Gad, MA., Saber, A., Farrag, S., Shams, ME., Ellaban, GM., 2012. Incidence,
Patterns, and Factors Predicting Mortality of Abdominal Injuries in Trauma
Patients.North American Journal of Medical Sciences, 4: 129-134.
2. Maegele, M, 2010. Acute Traumatic Coagulopathy: Incidence, Risk
Stratification, and Therapeutic Options. World Journal of Emergency
Medicine, 1; 12-19.
3. Udeani, J., 2013. Blunt Abdominal Trauma. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1980980 [Diakses 23 Maret 2018]
4. Badan Pusat Statistik, 2011. JumlahKecelakaan, Koban Mati, Luka Berat, Luka
Ringan, dan Kerugian Materi yang DideritaTahun 1992-2011.
5. Kenneth J.K., Joseph D.Z. 2006. Handbook of Fractures, 3rd Edition.
Pennsylvania.
6. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Medscape Reference (update 2012,
May 21). Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-
overview#aw2aab6b3
7. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available
from http://orthopedics.about.com/cs/brokenbones/g/openfracture.html
8. Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi
Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC.
9. Tortora, GJ, Derrickson, B. 2012. Principles of Anatomy & Physiology 13th
Edition. United States of America: John Wiley & Sons, Inc.
10. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi
ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 6-11
11. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. 1998. Histologi Dasar. Jakarta:
EGC.
24

12. Ott S. Bone Growth and Remodelling. 2008. Available from:URL:


depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/growth.html. Accessed 15 Agustus
2013
13. Brien PJO dan Mosheiff R.Open Fractures-Principles. Available From:[URL]:
http://www.aopublishing.org/ . Accessed 15 Juni 2018
14. Court-Brown CM, Brewster N. 1996. Epidemiology of open fractures. Court-
Brown CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management of open
fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.
15. Netter FH, Thompson JC. 2001. Netter’s concise atlas of orthopaedic anatomy.
1st ed. Philadelphia :Elsevier Saunders.
16. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures.
Available from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582. Accessed
15 Juni 2018
17. Townsmen Cm, Beaucham RD, Evers Bm, Mattox K. 2012. Sabiston text book
of surgery: Trauma and critical care. 12th ed. Canada: Elsevier. p.500.
18. Solomon L, Varwick D, Nayagam S. 2010. Principle of fracture. In: Nayagam
S, editor. Apley’s system of orthopaedics and fractures 9 th ed. United States:
Crc Press.p.672-88.
19. Chapman MW. 2001. Open fractures in Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd ed.
Lippincott Williams & Wilkins.
20. Nayagam S. 2010. Principles of fractures. In: Warwick D and Nayagam S (eds)
Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition. London: Hodder
Arnold. p. 687-732.
21. Carter, A. Michael. 2006. Fraktur dan Dislokasi. Dalam: Price and Wilson,
Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, edisi 6. Jakarta: EGC. p.
1187-91.
22. Salter, R. B. 1999. Text Book of Disorders and Injuries of The Musculoskeletal
System, Baltimore, Maryland, United States of America: p. 417-495.