Anda di halaman 1dari 15

PORTOFOLIO

DEMAM DENGUE

Disusun Oleh :
dr. Almirazada zhes Putri

Pembimbing :
dr. Zam Iwana
dr. Maria Ekawati, Sp.A

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RUMAH SAKIT Dr SUYOTO
JAKARTA 2018
ILUSTRASI KASUS
Topik : Demam Dengue
Tanggal Kasus : 16 April 2018 Presenter : dr.Almirazada zhes P
Pendamping : dr. Zam Iwana
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa


 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Pasien anak laki-laki, 11 tahun, demam empat hari SMRS
 Tujuan : Identifikasi dan manajemen demam dengue
Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
Data Pasien Nama : An R, 11 tahun
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien anak laki-laki usia 11 tahun, demam empat hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam naik turun, suhu tidak diukur. Demam dirasakan sepanjang hari dan tidak
lebih tinggi pada sore atau malam hari. Pasien merasa menggigil. Selain itu pasien
mengeluh lemas dan pegal-pegal pada seluruh badan. Pasien mengeluhkan muntah 1x
SMRS, isi makanan, volume muntah tidak ingat. Pasien sulit makan dan minum karena
rasa mual. Keluhan lain pasien yaitu mencret 1x, konsistensi cair, masih terdapat
ampas, tidak kehitaman dan tidak terdapat darah. Pasien juga mengeluhkan pusing
semenjak sakit.
Mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK seperti biasa. Sesak (-), Ruam kemerahan (-).

Tanda Vital dan Pemeriksaan Fisik:


Pasien tampak sakit sedang, compos mentis. Tekanan darah 100/60, nadi 81 x/menit,
suhu 37 OC, pernapasan 20 x/menit., Saturasi O2 99%. Konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, faring tidak hiperemis, jantung dan paru dalam batas normal, nyeri tekan
epigastrium, tidak teraba organomegali. Ekstremitas tidak terdapat ptekie, CRT<2”,
dan kedua akral hangat.
Pada pemeriksaan penunjang darah didapatkan Hemoglobin 15.5, Hematokrit 43,

2
Leukosit 2900 dan Trombosit 43000.

2. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat, diberikan parasetamol untuk mengatasi demamnya.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien tidak pernah mengalami sakit serupa, sakit berat atau dirawat sebelumnya.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluhan serupa pada keluarga.
5. Riwayat sosial
Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. Terdapat dua kasus demam berdarah
pada lingkungan rumah
Daftar Pustaka:
1. World Health Organization (WHO). Comprehensive guidelines for prevention and control
of dengue and dengue hemorrhagic fever. India: WHO, 2011.
2. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
3. Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis: an integrated view.
Clin Microbiol Rev. 2009; 22: 564-581.
4. Kalayanarooj S. Clinical manifestations and management of dengue/dhf/dss. Tropical
Medicine and Health.
2011; 39 (4): 83-87.
5. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Infeksi virus
dengue.IDAI,2009.

Hasil Pembelajaran:
1. Gejala dan tanda infeksi dengue
2. Identifikasi dan klasifikasi infeksi dengue
3. Diagnosis dan diagnosis banding infeksi dengue
4. Tatalaksana infeksi dengue
5. Komplikasi infeksi dengue
Rangkuman Pembelajaran Portfolio:
1. Subjektif
Pasien anak laki-laki usia 11 tahun, demam empat hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam naik turun, suhu tidak diukur. Demam dirasakan sepanjang hari dan tidak

3
lebih tinggi pada sore atau malam hari. Selain itu pasien mengeluh lemas dan pegal-
pegal pada seluruh badan. Pasien mengeluhka muntah 1x SMRS, isi makanan, volume
muntah tidak ingat. Pasien sulit makan dan minum karena rasa mual. Keluhan lain
pasien yaitu mencret 1x, konsistensi cair, masih terdapat ampas, tidak kehitaman dan
tidak terdapat darah. Pasien juga mengeluhkan pusing semenjak sakit.
Mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB kehitaman (-) BAK seperti biasa. Sesak (-), Ruam
kemerahan (-).
2. Objektif
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Baik
Berat Badan : 50,2 kg

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60
Nadi : 81 x / menit, kuat, isi cukup, regular, ekual
Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37 OC

Kepala dan wajah : dalam batas normal


Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : mukosa kering, faring hiperemis, T1/T1, detritus (-), coated tounge (-)
Leher : tidak tampak kelainan, tidak teraba massa
Thoraks : simetris saat inspirasi dan ekspirasi, deformitas (-), retraksi (-)
 Jantung
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak ditemukan kelainan
Palpasi : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium(+), hepatomegali (-), splenomegali (-),

4
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit
Ekstremitas : ptekie (-), akral hangat, CRT<2”, eutoni, motorik kuat
Kulit : pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, lembab
Pemeriksaan Laboratorium (16 April 2018)
Darah rutin
 Hemoglobin 15,5 g/dL
 Hematokrit 43%
 Trombosit 43000 /uL
 Leukosit 2900 /uL
Fungsi Hati
 SGOT 276 u/L
 SGPT 215 u/L
Imunoserologi:
 Dengue IgG : positive
 Dengue IgM : positive

Kesimpulan: infeksi virus dengue positive


3. Assessment
Pasien anak laki-laki usia 11 tahun, demam empat hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan sepanjang hari. Pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal pada
seluruh badan. Pasien mengeluhka muntah 1x SMRS, isi makanan, volume muntah
tidak ingat. Pasien sulit makan dan minum karena rasa mual. Keluhan lain pasien yaitu
mencret 1x, konsistensi cair, masih terdapat ampas, tidak kehitaman dan tidak terdapat
darah. Pasien juga mengeluhkan pusing semenjak sakit. Mimisan (-), gusi berdarah (-)
BAK seperti biasa. Sesak (-), Ruam kemerahan (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/60 N 81x S 37 OC P 20x/menit, faring


hiperemis, nyeri tekan epigastrik (+), rash (-) ptekie (-). Pada pemeriksaan penunjang
lab darah didapatkan hasil leukosit dan trombosit menurun dibawah normal L:
2900/Ul , Tr 46000 /uL), fungsi hati yang meningkat (SGOT 276 u/L SGPT 215 u/L,
serta pemeriksaan imunoserologi IgM dengue positive.

5
Diagnosis banding demam dengue antara lain infeksi yang disebabkan virus lain
seperti chikungunya, campak rubella, atau hepatitis A. Diagnosis lain yang mungkin
Demam Tifoid. Penyakit campak atau rubella dapat disingkirkan berdasarkan tidak
terdapatnya ruam makulopapular pada pasien. Hepatitis A disingkirkan berdasarkan
pemeriksaan tidak didapatkan riwayat kuning, sklera ikterik (-), ataupun hepatomegali
walaupun terdapat peningkatan SGOT dan SGPT pada pemeriksaan fungsi hati. Tanda
dan gejala pasien ini tidak khas mengarah demam tifoid sebab demam sepanjang
hari,gangguan pencernaan seperti muntah dan mencret hanya terjadi 1x. Tidak terdapat
konstipasi ataupun diare dan tidak terdapat coated tounge.
Diagnosis Banding
1. Demam dengue
2. Viral infection
3. Demam Tifoid
Diagnosis Kerja
Demam dengue
4. Plan
Rencana Diagnosis
Pemeriksaan darah rutin per 6-12 jam.
Rencana Pengobatan
- Rawat inap
1. Cairan Ringer laktat 140 cc/jam
2. Ranitidin injeksi 2 x 50 mg
3. Parasetamol 3 x 500 mg PO (bila demam)
Rencana Edukasi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, penyebab, penanganan, dan
pencegahan komplikasi demam dengue
- Edukasi mengenai kebersihan lingkungan
- Edukasi untuk konsumsi air mineral 2 L/hari
- Edukasi untuk makan dengan pola sedikit-sedikit dan sering

Rencana Konsultasi
Konsultasi dengan dokter Spesialis Anak

6
Follow Up
16/04/2018
S: Demam (+) Nyeri perut (+) Mual (+) Muntah (-) Makan-minum sedikit. Pegal-pegal (-).
Nyeri kepala(-) Mimisan (-) BAB BAK baik
O: TD 100/62 N 82 P 20 S 37 C
Cor BJ I-II reg, m (-), g (-)
Pulmo ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abd NTE (+), organomegali (-), shifting dullness (-)
Ext akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)
Lab
Hb 15,5
Ht 43
Leukosit 2,900
Trombosit 43,000
IgG (+) IgM (+)
SGOT 276 / SGPT 215

A: Demam dengue
P: Cairan Ringer laktat 140CC / jam
Ranitidin 2x50 mg IV
Parasetamol 3 x 500 mg PO (bila demam/ nyeri kepala)

17/04/2018
S: Demam (-) Nyeri perut (+). Mual (+) membaik. Muntah (-) Mimisan (-) BAB BAK baik.
O: TD 110/64 N 90 P 19 S 36,6 C
Cor BJ I-II reg, m (-), g (-)
Pulmo ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abd NTE (+), organomegali (-),shifting dullness (-)
Ext akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)
Lab
Hb 14,0 / 13,8/14,6
Ht 40 / 38/40

7
Leukosit 2,900 / 3.000/4,000
Trombosit 46,000 / 38,000/47,000

A: Demam dengue
P: Cairan Ringer laktat 120cc/jam
Ranitidin 2x50 mg IV
Parasetamol 3 x 500 mg PO (bila demam/ nyeri kepala)

18/04/2018
S: Demam (-). Nyeri perut (+) membaik Mual (-) . Muntah (-) nyeri kepala (-)
O: TD 100/62 N 76 P 19 S 36 C
Cor BJ I-II reg, m (-), g (-)
Pulmo ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abd NTE (+), organomegali (-), shifting dullness (-)
Ext akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)
Lab
Hb 13,2/13,8/13,3/14
Ht 37/38/37/39
Leukosit 3,500/ 3,300/3100/3900
Trombosit 38000/42,000/46000/71000

A: Demam Dengue
P: Cairan Ringer laktat 90 cc/jam (3 cc/kgbb/jam)
Ranitidin 2 x 50 mg IV (bila perlu)
Parasetamol 3 x 500 mg PO (bila demam)

19/04/2018
S: Demam (-). Mual (-). Muntah (-) lemas (-) nyeri kepala (-)
O: TD 100/62 N 76 P 19 S 36 C
Cor BJ I-II reg, m (-), g (-)
Pulmo ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abd NTE (-)
Ext akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)

8
Lab
Hb 14,4
Ht 42
Leukosit 4,100
Trombosit 86,000
A: Demam dengue
P: Cairan Ringer laktat 60 cc/jam (2 cc/kgbb/jam)

20/04/2018
S: Demam (-). Mual (-). Muntah (-) lemas (-) nyeri kepala (-)
O: TD 100/62 N 76 P 19 S 36 C
Cor BJ I-II reg, m (-), g (-)
Pulmo ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abd NTE (-)
Ext akral hangat, CRT <2”, ptekie (-)
Lab
Hb 15,9
Ht 45
Leukosit 6,100
Trombosit 112,000
A: Demam dengue perbaikan
P: Pulang

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Demam akut yang disebabkan oleh infeksi virus dengue yang ditransmisikan
melalui vektor nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus.

II. Etiologi
Virus dengue merupakan virus RNA yang masuk ke dalam famili Flaviviridae
dan genus Flavivirus. Secara umum, virus yang masuk ke dalam genus

9
Flavivirus memiliki dua protein membran, yaitu protein envelope (E) dan
protein membran (M). Virus dengue memiliki empat serotipe yang berbeda,
yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Genom virus dengue
mengkode setidaknya 10 protein, yaitu tiga protein struktural (core protein,
membrane associated protein, envelope protein) dan tujuh protein
nonstruktural (NS). Di antara protein nonstruktural tersebut, terdapat protein
NS1, yaitu salah satu glikoprotein selubung virus yang berkaitan dengan
hemaglutinasi dan aktivitas netralisasi virus. 1-5

III. Patogenesis dan Patofsiologi


Virus dengue masuk ke dalam lapisan dermis melalui gigitan nyamuk,
kemudian menginfeksi sel Langerhans dan keratinosit. Selanjutnya, virus
dengue masuk ke dalam aliran darah dan menginfeksi makrofag jaringan di
berbagai organ, terutama limpa. Virus dengue juga dapat bereplikasi di sel
dendritik, monosit, sel endothel, sel stromal sumsum tulang, dan hepatosit.
Tropisme dan kemampuan inilah yang menentukan viral load dalam darah.
Semakin tinggi viral load dalam darah, semakin tinggi pula risiko terjadinya
penyakit dengue yang lebih berat. 3,4

Sel yang terinfeksi virus dengue mati melalui proses apoptosis dan nekrosis.
Kematian selular memicu pengeluaran berbagai senyawa toksik yang
mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolitik. Selain itu, infeksi pada sel
stromal sumsum tulang dan tingginya kadar IL-6, IL-8, IL-10, dan IL-18 dapat
menekan hemopoiesis, akibatnya kadar trombosit dalam darah turun.
Rendahnya kadar trombosit dan disfungsi platelet menyebabkan kapiler rentan
mengalami kerusakan. Hal ini diperparah dengan antibodi dan sistem imun
seluler yang terbentuk bereaksi silang dengan sel endotel, trombosit dan
plasmin, sehingga permeabilitas vaskular dan koagulopati semakin berat. 2,3

IV. Diagnosis
Infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik atau berupa demam yang
tidak dapat dibedakan dengan infeksi virus lainnya.
Anamnesis

10
Demam mendadak tinggi dengan tipe bifasik, sepanjang hari. Dapat disertai
keluhan penyerta seperti nyeri kepala, nyeri otot atau sendi, ruam, nyeri pada
belakang mata, mual-muntah. Salah satu tanda khas demam berdarah dengue
terdapat tanda perdarahan kulit, gusi, epistaksis, hematemesis, melena,
ataupun hematuria. Terdapat kasus demam dengue pada lingkungan sekitar.
Pemeriksaan fisik
o Demam
o Gejala infeksi viral : injeksi konjungtiva, mialgia, artalgia
o Tanda perdarahan : ptekie, purpura, ekimosis
o Hepatomegali
o Tanda-tanda kebocoran plasma : efusi pleura, asites, edema
Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan darah rutin : Leukopenia, trombositopenia, hemokonsentrasi/
peningkatan hematokrit >10%
o Peningkatan enzim transaminase
o Serologi : IgG-IgM antidengue (+), protein virus NS-1 dengue (+)
o Foto thoraks : Penumpulan sudut kostofenikus (tanda efusi pleura)
o USG abdomen : asites

Sumber: Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorrhagic Fever. 2011.

11
V. Tatalaksana
Non-farmakologis
o Istirahat, makanan lunak, asupan cairan
Farmakologis
o Simptomatik: antipiretik dan sesuai dengan keluhan penyerta pada pasien
o Tatalaksana rawat inap, cairan intravena sesuai protokol derajat keparahan
infeksi dengue. Pada pasien dengan kebocoran plasma berat, dapat
diberikan cairan koloid hiperonkotik dengan osmolaritas >300 mOsm/l
seperti Dextran 40. Pemberian cairan intravena sebaiknya tidak melebihi
60 sampai 72 jam pada pasien tanpa syok dan 24 sampai 48 jam pada
pasien dengan syok. 1,2

Protokol I

Sumber: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2009

Protokol II
Diterapkan pada pasien demam dengue tanpa perdarahan spontan. Untuk
mempertahankan sirkulasi dan volume intravaskular yang cukup adekuat,

12
diberikan cairan sejumlah M + defisit 5% atau dengan rumus 1500+ (20x(bb-
20). Kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal. Dilakukan
evaluasi hematocrit berkala, apabila HT meningkat lebih dari 20%
menggunakan protokol III. 1,2

Protokol III
Digunakan untuk pasien DBD dengan peningkatan HT >20%

Sumber: Sumber: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 2009

13
Protokol IV
Digunakan untuk pasien DBD dengan perdarahan spontan.

Sumber: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 20095

Protokol V
Alur ini digunakan untuk pasien dengan tanda syok atau sindrom renjatan
demam berdarah dengue.

Sumber: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia tahun 20095

14
Evaluasi perawatan
Selama perawatan, dilakukan pemantauan tanda klinis syok, adanya
hepatomegali, manifestasi perdarahan, saluran cerna, dan tanda ensefalopati.
Kadar hemoglobin, hematokrit, dan trombosit dievaluasi tiap 6 jam atau
minimal 12 jam.
Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik, nafsu makan membaik, terdapat perbaikan klinis, hematokrit stabil,
tiga hari setelah syok teratasi, trombosit >50.000/mL dan tidak dijumpai
distress pernapasan.

VI. Komplikasi
Komplikasi DBD biasanya terjadi akibat syok yang berkepanjangan, asidosis
metabolik dan perdarahan hebat akibat koagulasi diseminata dan kegagalan
multiorgan. Penggantian cairan yang terlalu banyak saat fase kebocoran
plasma dapat menyebabkan efusi masif sehingga terjadi kongesti pulmonal
dan atau gagal jantung. Selain itu, terapi cairan yang masih terus dilanjutkan
setelah fase kebocoran plasma dapat menyebabkan edema pulmonal dan gagal
jantung. Selain itu, kelainan metabolik yang sering muncul berupa
hiipoglikemia, hiponatremia, dan hipokalsemia. Kelainan tersebut kemudian
dapat menyebabkan terjadinya ensefalopati. 1,2,5

15