SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua :

Pekerjaan Orang tua :
Alamat Orang tua :
Nama Siswa :
Jenis kelamin :
Hubungan keluarga : Anak/Saudara

——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–

Selaku Orang tua / Wali Siswa dari :

Nama :
Kelas :
1. Bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah dalam hal membimbing dan mengawasi siswa
tersebut di atas (Anak saya) untuk mematuhi Seluruh Tata Tertib yang berlaku di Sekolah.
2. Siswa tersebut diatas bersedia untuk tidak mengulangi kesalahan dan pelanggaran Tata Tertib
apapun di lingkungan sekolah maupun diluar sekolah.
3. Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor 1 dan 2 di
atas, maka saya tidak berkeberatan jika siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya dan saya perkenankan pihak sekolah untuk menghapus status
siswa anak saya di MAN 4 Tangerang ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Kronjo, Juni 2018

Hormat Saya

(……………………)