Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Jakarta Barat
Di
Jakarta
Nahwin bin Sofyan, umur 45 tahun, agama Islam, Pendidikan terakhir SMP,
Pekerjaan Supir Ambulan, tempat tinggal di Jalan Sayur
Asem, Nomor : 20 RT. 002 RW. 006, Kelurahan Joglo,
Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat;
Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”;
Yanti Wulandari binti Rupaih, umur 38 tahun, agama Islam, Pendidikan terakhir
D2, Pekerjaan Guru, tempat tinggal di Jalan Sayur
Asem, Nomor : 20 RT. 002 RW. 006, Kelurahan Joglo,
Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat;
selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Adapun yang menjadi alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut:
PRIMAIR:
POSBAKUM PA JAKARTA BARAT Page 2
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon (Nahwin bin Sofyan) untuk
menjatuhkan talak satu Raj’i terhadap Termohon (Yanti Wulandari binti
Rupaih) di hadapan sidang Pengadilan Agama Jakarta Barat;
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan hukum yang berlaku;
SUBSIDAIR:
Dan, atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon untuk menjatuhkan
putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima
kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,