Borang Portofolio 2 (Kasus Bedah)

No. ID dan Nama Peserta : / dr.Nur Inzana Dewi Octavia, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana:/ RSUD Nene Mallomo
Topik: Appendisitis Akut
Tanggal (kasus) : 21 April 2017
Nama Pasien : Tn. A No. RM : 04 1179
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Amiruddin Damis

Tempat Presentasi: RSUD Nene Mallomo

Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 34 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Tujuan: Melakukan penanganan awal dalam rangka life saving pasien nyeri perut kanan bawah.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. A No.Registrasi: 04 1179

Nama klinik RSUD Nene Mallomo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian berpindah ke daerah perut
kanan bawah. Nyeri bersifat terus-menerus. Disertai demam 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh mual. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang.
Riwayat buang air besar kesan biasa
Riwayat buang air kecil lancar dan warna kuning.
2. Riwayat pengobatan: (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit: (-)
4. Riwayat keluarga: riwayat penyakit ayah (-), ibu (-)
5. Riwayat pekerjaan: Buruh
6. Lain-lain: penggunaan obat-obatan (-) Riw. Merokok (-)
Daftar Pustaka:
1. Basuki, Purnomo. (2000). Dasar-Dasar Urologi, Perpustakaan Nasional RI, Katalog
Dalam Terbitan (KTD) Jakarta.
2. Hardjowidjoto, S. (2000). Benigna Prostat Hiperplasi. Airlangga University Press:
Surabaya
3. Schwartz, dkk, (2000). Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Editor : G. Tom Shires
dkk, EGC: Jakarta.
4. Sjamsuhidayat, (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.Jakarta: EGC
5. Soeparman. (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. FKUI: Jakarta
6. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8 Vol 2. Jakarta : EGC
Hasil pembelajaran:
1. Penanganan awal dan life saving kasus acute abdomen.
2. Edukasi pasien mengenai acute abdomen.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian berpindah ke daerah perut
kanan bawah. Nyeri bersifat terus-menerus. Disertai demam 1 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh mual. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang.
 BAB : kesan biasa
 BAK : kesan normal

2. Obyektif:
a. Status Generalis :
Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis/GCS (E4M6V5)
- BB : 63kg
- TB : 165 cm
b. Status Vitalis :
- T= 100/60 mmHg
- N= 78 x/menit
- P= 20 x/menit (Thoracoabdominal)
- S= 37,5 °C (axilla)
c. Kepala :
- Anemis (-/-),
- Ikterus (-/-),
- Sianosis (-),
 d. Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid (-),
- Massa tumor (-),
- Nyeritekan (-),
- Deviasi trachea (-),
- Pembesaran kelenjar getahbening (-),
- DVS = R+2 cm
e. Thorax :
- I= Simetris (ki=ka), mengikuti gerak napas, reguler, jejas(-)
- P= Nyeri tekan (-), massa tumor (-), krepitasi (-)
- P= Sonor ki=ka, batas paru hepar ICS V dextra anterior.
- A=Bunyi pernapasan vesikuler,bunyi tambahan (-),weezing(-), ronkhi (-).
f. Jantung :
- I= Ictus cordis tidak nampak
- P= Ictus cordis sulit teraba
- P= Batas jantung normal, pekak relative
Batas kanan atas ICS II linea sternalis lateralis dextra,
Batas kanan bawah ICS V linea parastenalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah ICS V linea mediocalvicularissinistra.
- A= BJ I/II murni reguler.
g. Abdomen :
- Inspeksi : datar, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya
- Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun.
- Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio Mc.Burney, tidak teraba massa,
defans muskular (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+), obturatur sign (+).
- Perkusi : Nyeri ketok (-), tympani (+)
h. Ektremitas :
- Edema (-/-), deformitas (-/-), krepitasi (-/-) , fraktur (-/-)

3. Assesment:
Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan abdominal pain dirasakan kurang lebih 4
hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di daerah epigastrium dan kemudian berpindah ke daerah
Mc.Burney. Terdapat keluhan Vomitus dan Nausea yang disertai Anoreksia. Febris ada. Dari
pemeriksaan fisis abdomen di temukan adanya defans muscular dan penurunan bising usus.
rovsing sign (+), blumberg sign (+), obturatur sign (+). Pemeriksaan penunjang di dapatkan
adanya peningkatan jumlah leukosit yakni 12.900/mm3. Sehingga dari anamnesis, pemfis dan
pemeriksaan penunjang, pasien ini dapat di diagnosis sebagai Appendicitis.
Apendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah satu kasus
akut abdomen yang paling sering ditemui. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks
bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural
(dinding apendiks).
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia
folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma. 1,3

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan
berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi
tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama
mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar
0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.
Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi
peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi. 1,3

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan
pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi thrombosis
pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal
yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam,
tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 1,3

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. 1,3

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan
gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu
pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1,3

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.
Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. 1,3

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan
melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan
usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 1,3

Gambaran klinis pada appendicitis, Periapendikular infiltrat didahului oleh keluhan

appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis
akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan
dengan muntah dan anoreksia. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan
menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Nyeri menetap dan terus menerus, tapi tidak
begitu berat dan diikuti dengan kejang ringan didaerah epigastrium, kadang diikuti pula dengan
muntah, kemudian beberapa saat nyeri pindah ke abdomen kanan bawah. Nyeri menjadi
terlokalisir, yang menyebabkan ketidakenakan waktu bergerak, jalan atau batuk. Penderita
kadang juga mengalami konstipasi. Sebaliknya karena ada gangguan fungsi usus bisa
mengakibatkan diare, dan hal ini sering dikacaukan dengan gastroenteritis acute. Penderita
appendicitis acute biasanya ditemukan ditemukan terbaring di tempat tidur serta memberkan
penampilan kesakitan. Mudah tidaknya gerakan penderita untuk menelentangkan diri merupakan
tanda ada atau tidaknya rangsang peritoneum ( somatic pain). 3,4

Pemeriksaan pada abdomen kanan bawah, menghasilkan nyeri terutama bila penderita
disuruh batuk. Pada palpasi dengan satu jari di regio kanan bawah ini, akan teraba defans
musculer ringan
Untuk menegakan diagnosis dilakukan anamnesis terlebih dahulu, keluhan yang
dirasakan oleh pasien berupa :
- Nyeri/ sakit perut : Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi,
dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada
seluruh perut ( tidak pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian
menjalar ke Mc Burney. Apa bila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam ) penderita
dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Perasaan nyeri pada
apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri
abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari
lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami
peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang
timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan
sampai berat
- Muntah (rangsangan viseral)  akibat aktivasi n.vagus. Anoreksia, nausea dan
vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa
nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada
setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis
 akut perlu dipertanyakan.
- Demam (infeksi akut) à bila timbul komplikasi
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 -
38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Selain anamnesis dilakukan pemeriksaan fisik untuk lebih menegakan diagnosis. Kesalahan
membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletak pada tempat yang bukan tempat
biasanya yaitu kuadran kanan bawah.1

a. Inspeksi
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila
terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. 3,4

b. Palpasi
Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah : 3,4

 Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan
ini merupakan tanda kunci diagnosis. 3,4

 Nyeri lepas (+)  rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan
melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. 3,4

 Defans muskular (+)  rangsangan m.Rektus abdominis

Defans muskular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietale. 3,4

 Rovsing sign (+)

Penekanan perut sebelah kiri à nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang peristaltik
dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendik yang meradang (somatik
pain). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan
penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang
dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. 3,4

 Psoas sign (+)

Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum: 3,4

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada
apendiks.
Ada 2 cara memeriksa :

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan
articulatio coxae kanan  nyeri perut kanan bawah.
2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan Pemeriksa  nyeri perut
kanan bawah
 Obturator Sign (+)
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang  nyeri (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian
dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks
terletak pada daerah hipogastrium

c. Perkusi  Pada pasien didapatkan nyeri ketok (+) pada daerah perut kanan bawah, dan
suara redup pada daerah yang terdapat massa. 3,4
d. Auskultasi
Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat
appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis
apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
Pada pasien didapatkan bisng ususnya (+) dan normal
Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

1. Clinical score
2. Appendicitis Point Pain 2
3. Leucositosis (>10.000/mm3) 2
4. Vomitus/Nausea 1
5. Anorexia 1
6. Rebound Tenderness Phenomen 1
7. Abdominal Migrate Pain 1
8. Degree of Celcius (>37,3ْ C) 1
9. Observation of Hemogram (segmen >75%) 1

>8 : Acute Appendicitis

5 – 7 : Suspect Acute Appendicitis
<5 : Not Acute Appendicitis
3. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi
atau septikemia.
2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.
5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan
beta-hCG positif secara kualitatif.
Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis
harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih
antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.

3. Plan:
 USG Abdomen

Diagnosis:
Appendicitis

Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Anbacim 1g/12jam/IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV
 Inj. Ranitidin 50 mg/12j/IV
 Stop Intake Oral
 Rencana tindakan operatif

Konsultasi : Konsultasi ke Anestesi untuk di Rawat ICU

Sidenreng Rappang, April 2018

Peserta Pendamping Pendamping

dr.Nur Inzana Dewi Octavia dr. Halida Hasan dr. Amiruddin Damis