Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Nanan Sofiantini

Alamat Rumah : Kp. Ciheulang RT 01 RW 05, Desa Singkir, Kecamatan

Cikalong

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPT PUSKESMAS CIKALONG

Alamat : Jl. Raya Cikalong KM 1, Desa Cikalong,

Kecamatan Cikalong

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Tasikmalaya, 31 Mei 2018

Hormat Saya

(dr. Nanan Sofiantini)