Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

THYPOID FEVER

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Program Internsip RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

LAPORAN KASUS THYPOID FEVER Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Program Internsip RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun oleh:

dr. Erry Laksmita Dewi

Pendamping:

dr. Harto Prayitno

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

2018

  • I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Asuransi Tanggal Masuk RS Jam Masuk RS

II.

ANAMNESIS

: Sdr. Y : 17 tahun : Laki-laki : Mejasem, Kab. Tegal : Pelajar : Islam : BPJS : 16 September 2018 : 01.30 WIB

  • a. Keluhan Utama : Demam

  • b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, naik saat sore maupun malam hari dan turun ketika pagi hari. Pasien juga mengeluh lemas, mual dan nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluh nyeri kepala saat demam meninggi. Nafsu makan mulai berkurang, BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien mengatakan jika sebelumnya sudah berobat ke dokter namun keluhan belum membaik.

  • c. Riwayat Penyakit Dahulu

  • - Riwayat sakit serupa

: disangkal

  • - Riwayat alergi

: disangkal

  • - Riwayat pengobatan paru

: disangkal

  • d. Riwayat Penyakit Keluarga

  • - Riwayat sakit serupa

: disangkal

  • - Riwayar Hipertensi

: disangkal

  • - Riwayat penyakit jantung

: disangkal

  • - Riwayat DM

: disangkal

  • - Riwayat alergi

: disangkal

  • e. Riwayat kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan dan minuman pinggir

jalan depan sekolahnya.

  • f. Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah seorang pelajar SMA dan tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup. Anamnesis Sistemik:

Keluhan utama

Demam

Kepala

Nyeri kepala (+)

Mata

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), berkunang- kunang (-)

Hidung

mimisan (-), tersumbat (-), lendir (-)

Telinga

pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar cairan (- ), darah (-).

Mulut

sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Leher

Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Tenggorokan

Nyeri menelan (-), Sulit Menelan (-), suara serak (-)

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk berdahak (-) warna kemerahan

Sistem

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-

kardiovaskuler

debar (-), keringat dingin (-)

Sistem

Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan

gastrointestinal

menurun (+), BAB (+) normal

Sistem

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-

muskuloskeletal

), luka yang sulit sembuh (-)

Sistem

Kencing seperti warna teh (-), sering kencing (-), nyeri saat

genitourinaria

kencing (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

Ekstremitas atas

Luka (-), kesemutan (-), kebas (-), kaku digerakan (-), bengkak (-), sakit sendi (-) akral dingin (-)

Ekstremitas

Luka (-), kesemutan (-), kebas (-) kaku digerakan (-),

bawah

bengkak (-) sakit sendi (-) akral dingin (-)

Sistem

Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

neuropsikiatri

Sistem

Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

Integumentum

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 September 2018, pukul 17.40 WIB

  • a. : Tampak Lemah

Keadaan Umum

  • b. : Composmentis, GCS 15

Kesadaran

Vital sign

  • c. : 110/70 mmHg : 89 x/menit : 20 x/menit : 39.6 C (axiler)

: TD

Nadi

RR

T

  • d. Tinggi badan

SpO2 : 100%

: 160 cm

e.

Berat badan

: 55 Kg

  • f. : 22 IMT normal

Status Gizi

  • g. : Normosefal, distribusi rambut merata

Kepala

  • h. : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya direk (+/+)

Mata

  • i. : sekret (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

Telinga

  • j. : sekret (-), napas cuping hidung (-)

Hidung

  • k. : pernapasan mulut (-), bibir kering (-), sianosis (-),

Mulut

  • l. : ikterik (-), pucat (-)

Kulit

  • m. : peningkatan JVP (-/-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), penggunaan otot bantu pernafasan strenocleudomastoideus (-)

Leher

  • n. Thoraks Jantung

Inspeksi

Palpasi

: ictus codis tampak : ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra, ictus tidak melebar

Perkusi Kanan jantung Atas jantung Pinggang jantung Kiri jantung

: ICS IV linea parasternalis dextra : ICS II linea parasternal sinistra : Mendatar : ICS V, 2 cm medial linea midclavikula sinistra

Konfigurasi jantung: dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, HR 100x/menit, murmur (-), gallop (-)

 

Pulmo

 
 

PULMO

DEXTRA

SINISTRA

1.

Inspeksi

     

Bentuk dada

Datar, retraksi intercostal (-)

Datar, retraksi intercostal (-)

Hemitorak

Simetris statis dinamis

Simetris statis dinamis

Warna

Sama dengan kulit sekitar

Sama dengan kulit sekitar

2.

Palpasi

Nyeri tekan

(-)

(-)

Stem fremitus

(+) normal, Kanan = kiri

(+) normal, Kanan = kiri

3.

Perkusi

sonor seluruh lapang paru

sonor seluruh lapang paru

4.

Auskultasi

Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

Suara tambahan

Ronkhi

  • - -

Wheezing

  • - -

Stridor

  • - -

 
  • o. Abdomen

 
 

Inspeksi

: datar, warna sama dengan sekitar, massa (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 10x/menit

 

Perkusi

 

: Timpani, pekak sisi meningkat (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)

  • p. Ekstremitas

 

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Capillary refill

(<2”/<2”)

(<2”/<2”)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

DIAGNOSIS

Thypoid Fever

VI.

PENATALAKSANAAN

  • - Infus RL 20 tpm

  • - Infus Paracetamol 1 gr (extra)

  • - Injeksi Omeprazole 1 vial

  • - Injeksi Ranitidine 1 A

  • - Paracetamol 3 x 500 mg

  • - Curcuma 3 x 1

VII.

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam