CHF
Oleh :
PENDAHULUAN
Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung tidak lagi mampu memompa pasokan
darah yang memadai dalam kaitannya dengan aliran balik vena dan dalam kaitannya
dengan kebutuhan metabolisme jaringan tubuh. Gagal jantung merupakan masalah
kesehatan yang progresif dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi di
negara maju maupun negara berkembang termasuk Indonesia. Di Eropa kejadian
gagal jantung berkisar 0,4-2% dengan rata rata umur 74 tahun. Sedangkan di
Indonesia, usia pasien gagal jantung relatif lebih muda dibanding Eropa dan
Amerika disertai dengan tampilan klinis yang lebih berat (PERKI, 2015).
Laporan kasus ini dibuat dengan tujuan agar mahasiswa dapat belajar
mendiagnosis, menerapkan penatalaksanaan dan terapi yang rasional terhadap
pasien gagal jantung kongestif.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ES
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kemiling
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No. MR : 55.50.13
I. Anamnesis
Diambil dari pasien
Pada tanggal 5/7/2018 Pukuln 06.30 WIB
1. Keluhan utama: Sesak nafas semakin memberat sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan: berdebar-debar, mudah lelah, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang:
± 1 tahun terakhir pasien sering berobat ke RS karena pasien sering
mengeluh sesak nafas. Keluhan tersebut dirasa semakin memberat dan
menganggu aktivitas sejak 4 hari SMRS. Sesak nafas yang dialami
pasien bersifat hilang timbul, dirasakan ketika ia melakukan aktivitas
ringan seperti berjalan dengan jarak ± 10 m. Pasien juga mengeluh
sesak di malam hari yang membuatnya susah tidur, sering terbangun,
dan tidak dapat berbaring dengan nyaman sehingga memerlukan 3-4
bantal untuk tidur. Sesak dipengaruhi posisi, namun tidak dipengaruhi
cuaca. Sesak bertambah saat tidur terlentang dan membaik jika duduk.
Pasien juga mengeluh semenjak sakit, terkadang dadanya suka
berdebar-debar. Pasien juga merasa perutnya kembung, mual, muntah
dan nafsu makan berkurang. Pasien mengeluhkan batuk sudah sejak
kurang lebih 3 minggu yang lalu. Batuk dirasakan gatal dan berdahak
berwarna putih. Pasien mengatakan kaki pernah bengkak kuang lebih 1
minggu yang lalu yang sudah membaik saat ini. BAB dan BAK biasa.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, pasien mengaku
menderita sarah tinggi sudah sejak lama kurang lebih 20 tahun yang
lalu semenjak menggunakan pil KB. Riwayat penyakit lain disangkal.
3. Riwayat Personal
Pasien memiliki kebiasaan makan teratur 2-3x/hari, dan jumlah
makanan sedang dan bervariasi. Kebiasaan merokok, minum alkohol,
minum jamu-jamuan, obat nyeri warung tidak ada.
4. Riwayat keluarga
Riwayat hipertensi dan diabetes melitus, asma, ginjal, lambung dalam
keluarga disangkal. Pasien juga menyangkal dalam keluarga terdapat
keluhan serupa.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu : ada
b. Trauma terdahulu : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Sistem saraf : Tidak ada
e. Sistem kardiovaskuler : ada
f. Sistem gastrointestinal : Tidak ada
g. Sistem urinarius : Tidak ada
h. Sistem genetalis : Tidak ada
i. Sistem musculoskeletal : Tidak ada
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal
/Sal. Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit
Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus (-) Wasir
Abdominalis
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore () Tumor
(-) Kholera (+) Hipertensi (-) Penyakit
Pembuluh
Darah
(-) Demam (-) Ulkus (-) CRF
Rematik Ventrikuli
Akut
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Dispepsia (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
3. Leher
Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran
Kelenjar tiroid : Dalam batas normal
JVP : 5+2 cmHg
4. Dada (thorax)
Paru
Depan Belakang
Jantung
5. Perut (Abdomen)
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium
Perkusi : timpani
7. Ekstremitas
Superior : oedema (-/-)
Inferior : oedema (-/-)
c. Radiologi
-CTR >50%
-sudut kostosphrenicus kiri sulit
dinilai
Kesan: Kardiomegali
EKG
Irama: Sinus
Regularitas: reguler
Laju QRS : 75x/menit
Axis : Normoaxis
Gelombang P : P mitral
Interval PR : 0,28 s memanjang, konstan
QRS : 0,06 s
Segment S-T : isoelektrik
Gel T : T inverted pada lead V3, V4, V5, V6
Kesimpulan : iskemik anterolateral + AV block derajat I
IV. Resume
Ny. ES usia 54 tahun datang dengan keluhan sesak nafas. Keluhan tersebut
dirasa semakin memberat dan menganggu aktivitas sejak 4 hari SMRS.
Sesak nafas yang dialami pasien bersifat hilang timbul, dirasakan ketika ia
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dengan jarak ± 10 m. Pasien juga
mengeluh sesak di malam hari yang membuatnya susah tidur, sering
terbangun, dan tidak dapat berbaring dengan nyaman sehingga memerlukan
3-4 bantal untuk tidur. Sesak dipengaruhi posisi, namun tidak dipengaruhi
cuaca. Sesak bertambah saat tidur terlentang dan membaik jika duduk.
Pasien juga mengeluh semenjak sakit, terkadang dadanya suka berdebar-
debar. Pasien juga merasa perutnya kembung, mual, muntah dan nafsu
makan berkurang. Pasien mengatakan kaki pernah bengkak kuang lebih 1
minggu yang lalu yang sudah membaik saat ini. BAB dan BAK biasa.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, pasien mengaku menderita
darah tinggi sudah sejak lama kurang lebih 20 tahun yang lalu semenjak
menggunakan pil KB. Riwayat penyakit lain disangkal. Pasien memiliki
kebiasaan makan teratur 2-3x/hari, dan jumlah makanan sedang dan
bervariasi. Kebiasaan merokok, minum alkohol, minum jamu-jamuan, obat
nyeri warung tidak ada. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus, asma,
ginjal, lambung dalam keluarga disangkal. Pasien juga menyangkal dalam
keluarga terdapat keluhan serupa.
Daftar Masalah:
1. Sesak nafas
2. Hipertensi
3. Palpitasi
4. Batuk
5. Pemeriksaan fisik: TD: 120/80 mmHg, RR 28 x/m, HR 104 x/m, T:
35,60C, pada pemeriksaan terdapat pelebaran batas jantung, murmur +,
gallop +, takikardi, ronki basah + di paru kiri. Fremitus taktil menurun
pada dada kiri, perkusi terdengar pekak pada dada kiri bagian bawah, nyeri
tekan (+) pada regio epigastrium.
6. pemeriksaan laboratorium ditemukan GDS 262 mg/dL, natrium 134
mmol/L.
7. Radiologi ditemukan CTR >50%, sudut kostofrenikus kiri sulit dinilai.
Kesan: kardiomegali.
8. EKG ditemukan AV block.
V. Diagnosis Kerja
CHF NYHA III
Differential Diagnosis
1. Dyspnea ec CHF
2. Efusi Pleura
VI. Terapi
IVFD RL
Lasix 3x1
Spinorolacton 1x1
Candesartan 8mg 1x 1/2
Vblok 6,25 1x 1/2
Sucralfat syr 4x1
PCT 3x1
Ambroxol 3x1
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien harus
memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat
istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan
(kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan
struktur atau fungsi jantung saat istrahat.
A. Gagal jantung curah rendah mengacu pada jenis yang lebih umum dari dis-
fungsi sistolik ventrikel kiri dengan curah jantung rendah. Keadaan curah
rendah ini menyebabkan vasokontriksi, oliguria, dan tekanan darah rendah.
B. Gagal jantung curah tinggi dikaitkan dengan keadaan sirkulasi hiperkinetik
dengan curah jantung yang tinggi. Keadaan curah tinggi, sebaliknya,
menyebabkan vasodilatasi tekanan nadi melebar.
3. Gagal jantung kiri vs gagal kantung kanan
A. Gagal jantung kiri mengacu pada kegagalan ventrikel kiri dan gejala
dispnea saat aktivitas, ortopnea, dan dispnea nokturnal paroksismal.
B. Gagal jantung kanan mengacu pada kegagalan ventrikel kanan dengan
distensi vena leher dan edema bipedal. Penyebab paling sering dari gagal
jantung kanan adalah gagal jantung kiri.
II. Non-kardiak:
Kelembaban, diet natrium, asupan cairan, tirotoksikosis
Anemia
Emboli pulmonal
Infeksi
Pengiriman setelah kehamilan
Gaya hidup, kelelahan fisik, stres emosional, lingkungan panas
Patogenesis dan Patofisiologi
Pada disfungsi sistolik terjadi gangguan pada ventrikel kiri yang menyebabkan
terjadinya penurunan cardiac output. Hal ini menyebabkan aktivasi mekanisme
kompensasi neurohormonal, sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron (sistem
RAA) serta kadar vasopresin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk
memperbaiki lingkungan jantung sehingga aktivitas jantung dapat terjaga. Aktivasi
.sistem simpatis melalui tekanan pada baroreseptor menjaga cardiac output dengan
meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas serta vasokonstriksi
perifer (peningkatan katekolamin).
Apabila hal ini timbul berlanjutan, dapat menyebabkan gangguan pada fungsi
jantung. Aktivasi simpatis yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya
apoptosis miosit,hipertofi dan nekrosis miokard fokal. Stimulasi sistem RAA
menyebabkan peningkatan konsentrasi renin, angiotensin II plasma dan aldosteron.
Angiotensin II merupakan vasokonstriktor renal yang poten (arteriol eferen) dan
sirkulasi sistemik yang merangsang pelepasan noradrenalin dari pusat saraf
simpatis, menghambat tonus vagal dan merangsang pelepasan aldosteron.
Aldosteron akan menyebabkan retensi natrium dan air serta meningkatkan sekresi
kalium. Angiotensin II juga memiliki efek pada miosit serta berperan pada disfungsi
endotel pada gagal jantung. Terdapat tiga bentuk natriuretic peptide yang
berstruktur hampir sama yang memiliki efek yang luas terhadap jantung, ginjal dan
susunan saraf pusat. Atrial Natriuretic Peptide (ANP) dihasilkan di atrium sebagai
respon terhadap peregangan menyebabkan natriuresis dan vasodilatasi. Pada
manusia Brain Natriuretic Peptide (BNP) juga dihasilkan di jantung, khususnya
pada ventrikel, kerjanya mirip dengan ANP. C-type natriuretic peptide terbatas
pada endotel pembuluh darah dan susunan saraf pusat, efek terhadap natriuresis dan
vasodilatasi minimal. Atrial and brain natriuretic peptide meningkat sebagai respon
terhadap ekspansi volume dan kelebihan tekanan dan bekerja antagonis terhadap
angiotensin II pada tonus vaskuler, sekresi aldosteron dan reabsorbsi natrium di
tubulus renal.
Sesak napas (juga disebut dyspnea) Sesak napas selama Darah dikatakan
melakukan aktivitas “backs up” di
(paling sering), saat pembuluh darah paru
istirahat, atau saat tidur, (pembuluh darah yang
yang mungkin datang kembali dari paru ke
tiba-tiba dan jantung) karena
membangunkan. Pasien jantung tidak dapat
sering mengalami mengkompensasi
kesulitan bernapas suplai darah.Hal ini
sambil berbaring datar menyebabkan cairan
dan mungkin perlu untuk bocor ke paru-paru.
menopang tubuh bagian
atas dan kepala di dua
bantal. Pasien sering
mengeluh bangun lelah
atau merasa cemas dan
gelisah.
Batuk atau mengi yang persisten Batuk yang menghasilkan Cairan menumpuk di
lendir darah-diwarnai paru-paru (lihat di
putih atau pink. atas).
Penumpukan kelebihan cairan dalam Bengkak pada Aliran darah dari
jaringan tubuh (edema) pergelangan kaki, kaki jantung yang
atau perut atau melambat tertahan
penambahan berat dan menyebabkan
badan. cairan untuk
menumpuk dalam
jaringan. Ginjal kurang
mampu membuang
natrium dan air, juga
menyebabkan retensi
cairan di dalam
jaringan.
Kurangnya nafsu makan dan mual Perasaan penuh atau Sistem pencernaan
sakit perut. menerima darah yang
kurang, menyebabkan
masalah dengan
pencernaan.
Kriteria Minor:
· Bilateral ankle edema
· Batuk nokturnal
· Dyspnea pada aktivitas biasa
· Hepatomegali
· Efusi pleura
· Penurunan kapasitas vital oleh sepertiga dari maksimum terekam
· Takikardia (denyut jantung> 120 denyut / menit.)
c. Pemeriksaan penunjang
1. EKG
Abnormalitas: sinus takikardi, sinus bradikardi, atrial flutter/fibrilasi,
aritmia ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri, av blok, mikrovoltase, LBBB
dengan durasi QRS >0,12s, iskemia/infark.
2. Foto thorax
Deteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura, infeksi paru
3. Lab
Darah perifer lengkap, glukosa, fungsi hati, urinalisis, troponin, BNP,
INR
4. Ekokardiografi
TATALAKSANA
Cara pemberian
B-Blocker
Cara pemberian
Antagonis aldosteron
ARB
Indikasi pemberian ARB
Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %
Sebagai pilihan alternatif pada pasien dengan gejala ringan sampai berat
(kelas fungsional II - IV NYHA) yang intoleran ACEI
ARB dapat menyebabkan perburukan fungsi ginjal, hiperkalemia, dan
hipotensi simtomatik sama sepert ACEI, tetapi ARB tidak menyebabkan
batuk
Diuretik
Rekomendasi untuk gejala/tanda kongesti
Cara pemberian diuretik pada gagal jantung
Pada saat inisiasi pemberian diuretik periksa fungsi ginjal dan serum
elektrolit
Dianjurkan untuk memberikan diuretik pada saat perut kosong
Sebagain besar pasien mendapat terapi diuretik loop dibandingkan tiazid
karena efisiensi diuresis dan natriuresis lebih tinggi pada diuretik loop.
Kombinasi keduanya dapat diberikan untuk mengatasi keadaan edema
yang resisten
DAFTAR PUSTAKA
PERKI. 2015. Pedoman tatalaksana gagal jantung.
PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal Publishing
ESC Guidelines. 2016. Diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.