ASUHAN KEPERAWATAN

A.IDENTITAS KLIEN

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

C.RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, stroke?

Kebiasaan buruk: Miras, merokok, makanan asin?

Penyakit keturunan: DM?

Operasi: Jantung, pankreas?

D.RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan utama: Pusing, sesak, mual, muntah?

E.PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN

1.Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.Nutrisi metabolik

Apakah klien merasa mual/muntah?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?

3.Eliminasi

Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

4.Aktivitas dan latihan

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?

Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?

5.Tidur dan istirahat

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.Kognitif dan persepsi sensori

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Keluhan gangguan pancaindera?

7.Persepsi dan konsep diri

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

8.Peran dan hubungan dengan sesama

Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?

Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9.Reproduksi dan seksualitas

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?

10.Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

11.Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
F.PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan umum :

2.Kesadaran :

3.Tanda-tanda vital :

4.Status gizi :

5.Pemeriksaan Head to toe

a.Kulit, rambut, dan kuku

1)Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi

2)Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas

3)Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa

b.Kepala:

1)Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)

2)Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping.
Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar
rambut.

c.Mata

1)Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya

2)Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.

3)Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema,
dan lesi.

4)Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan
sinar cahaya tidak langsung.

5)Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk,
dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)

6)Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna

7)Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.

8)Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa.
Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9)Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.

10)Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara
perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)

d.Hidung

1)Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan
yang keluar.

2)Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan
penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.

3)Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas
melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus
olfaktorius).

4)Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan
penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.

e.Telinga

1)Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga

2)Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.

3)Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke
bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).

4)Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)

5)Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke
bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.

6)Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne,
Swabacch). (nervus auditorius).

f.Mulut dan faring

1)Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal

2)Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan
jumlah, dan adanya caries.

3)Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus
hipoglosus)

4)Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil

5)Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)

6)Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).

7)Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).

g.Leher

1)Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa
(muskulus sternokleidomastoideus)

2)Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)

3)Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik
suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)

4)Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening

5)Palpasi kelenjar tiroid

h.Thorak dan tulang belakang

1)Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).

2)Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).

3)Palpasi adanya krepitus pada kosta

4)Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.

i.Paru posterior, lateral, anterior

1)Inspeksi kesimetrisan paru

2)Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh
777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta
pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.

4)Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10).
Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

5)Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara
abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

j.Jantung dan pembuluh darah

1)Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.

2)Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari
ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari
dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).

3)Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).

4)Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.

5)Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.

k.Abdomen

1)Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)

2)Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)

3)Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.

4)Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)

5)Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen

6)Mengukur lingkar perut

l.Genitourinari

1)Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki
untuk mengetahui pembesaran prostat).

2)Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.

3)Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk
dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.

4)Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum

m.Ekstremitas

1)Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa

2)Palpasi: tonus otot, kekuatan otot

3)Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema

4)Kaji kemampuan pergerakan sendi

5)Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles

6)Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)