RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702
SURAT IZIN KONSTRUKSI PENGAWASAN INFEKSI
Lokasi Konstruksi :
Koordinator Projek :
Kontraktor yang Bertanggungjawab :
Pengawas :
YA TDK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA
Tipe A: Inspeksi, aktifitas non-invasif
Tipe B: Skala kecil, durasi singkat, level
medium hingga tinggi
Tipe C: Aktifitas mengahasilkan debu
tingkat medium hingga tinggi,
memerlukan satu shift kerja untuk
penyelesaiannya
Tipe D: Durasi tinggi dan aktifitas
konstruksi menuntut shift kerja
berturutan
1. Pelaksanaan kerja dengan metode mengurangi 3. Pembongkaran minor untuk modifikasi
KELAS I peningkatakan debu dari operasional konstruksi
2. Sesegera mungkin memindahkan atap plafon
untuk inspeksi visual
1. Menyediakan cara yang berarti untuk
KELAS II mengurangi debu yang dilepaskan ke udara
bebas
2. Pengembunan (pelapisan kabut air) untuk
mengontrol debu saat pemotongan
3. Segel pintu tidak terpakai dengan
lakban/plester
4. Tutup dan segel lubang angin
5. Bersihkan/lap permukaan dengan disinfekstan
1. Isi surat izin control infeksi sebelum konstruksi
KELAS III dilakukan
2. Isolasi system HV AC di area dimana
pekerjaandilakukan untuk mencegah system
kontaminasi debu
3. Lengkapi semua pembatas area kerja atau
Tanggal menerapkan metode balok control sebelum
pekerjaan dilaksanakan
4. Mengawasi tekanan udara negative di dalam
Inisial area kerja dengan menggunakan HEPA
dilengkapi dengan uni filtrasi udara
5. Tidak memindahkan palang sebelum pekerjaan
selesai dilakukan, dilakukan secara menyeluruh
oleh Unit pelayanan lingkungan
Certificate No : JKT 0500123
No.Surat Izin :
Tanggal Projek Dimulai :
Estimasi Lama kerja :
Tanggal Surat Izin Berakhir :
No. Telp :
TDK GROUP KONTROL RISIKO INFEKSI
Group 1: Risiko Rendah
Group 2: Risiko Medium
Group 3: Risiko Tinggi
Group 4: Risiko Paling Tinggi
6. Isi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam wadah
yang tertutup rapat
7. Membersihkan lantai/Pel basah atau vakum dengan
vakum yang difilter dengan HEPA sebelum
meninggalkan area kerja
8. Tempatkan “keset” debu di pintu masuk dan keluar
area kerja
9. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di area kerja
6. Vakum ruangan dengan vakum yang difilter dengan
HEPA
7. Membersihkan lantai/Pel dengan disinfektan
8. Pindahkan material pembatas area kerja dengan hati-
hati untuk mengurangi penyebaran kotoran dan
puing-puing konstruksi
9. Penuhi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam
wadah yang tertutup rapat
10. Tutup wadah atau gerobak buangan (limbah). Tutup
dengan plester.
11. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di tempat
dimana pekerjaan dilakukan
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 – 95, 8000701 – 702, Fax. (021) 8000702 Certificate No : JKT 0500123

1. Isi surat izin control infeksi sebelum konstruksi
KELAS IV dilakukan
2. Isolasi system HV AC di area dimana pekerjaan
dilakukan untuk mencegah system kontaminasi
debu
3. Lengkapi semua pembatas area kerja atau
menerapkan metode balok control sebelum
pekerjaan dilaksanakan
4. Mengawasi tekanan udara negative di dalam
area kerja dengan menggunakan HEPA
dilengkapi dengan uni filtrasi udara
5. Segel lubang, pipa, saluran, dan bolong
Tanggal (kebocoran) secara benar.
6. Dirikan kamar depan dan minta semua personel
untuk melewati ruangan tersebut sehingga
mereka bisa “dibersihkan” vakum pembersih
Inisial HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau
mereka dapat menggunakan pakaian atau kertas
penutup yang dapat dilepas setiap kali
meninggalkan area kerja.
Syarat Tambahan :
7. Semua personel memasuki area kerja diminta untuk
menggunkan sepatu tertutup
8. Tidak memindahkan pembatas area kerja sebelum
pekerjaan selesai dilakukan, dilakukan secara
menyeluruh oleh Unit pelayanan lingkungan
9. Vakum ruangan dengan vakum yang difilter dengan
HEPA
10. “Membersihkan lantai/Pel” dengan disinfektan.
11. Pindahkan pembatas area kerja dengan hati-hati
untuk mengurangi penyebaran kotoran dan puing-
puing konstruksi
12. Penuhi limbah konstruksi sebelum dibuang dalam
wadah yang tertutup rapat
13. Tutup wadah atau gerobak buangan (limbah). Tutup
dengan plester.
14. Pindahkan atau isolasi sistem HV AC di tempat
dimana pekerjaan dilakukan.
15. Pengukuran udara ambeien saat pelaksanaan dan
setelah konstruksi selesai.

Pengecualian/Tambahan untuk izin ini

Tanggal Tanggal dicatat dalam lampiran memorendum
Izin Diminta oleh : Izin Disahkan oleh :

Menyetujui,

Kepala PGS & ME Ketua Komite Mutu

Teguh Ario Tejo, ST dr. Farid Aziz, SpTHT

Ka. Sub Komite K3 & Patient Safety Kontraktor Pelaksana Ka. Sub Komite PPI

Dede Sri Mulyana, SKM, MARS Ns. Siti Aminah, SKep