Anda di halaman 1dari 28

REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

INTUSUSEPSI PADA ANAK

Pembimbing:
dr. Billy Daniel Messakh, Sp. B

Disusun oleh:
Kim Katherine (2017.04.2.0098)
Kintan Kamila (201704.2.0099)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

RSAL DR. RAMELAN SURABAYA

2018
LEMBAR PENGESAHAN

Referat Ilmu Bedah


INTUSUSEPSI PADA ANAK

Oleh:
Kim Katherine (20170420098)
Kintan Kamila (20170420099)

Referat “Intususepsi pada Anak” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima
sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian
Ilmu Bedah

Surabaya,10 September 2018


Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Billy Daniel Messakh, Sp. B

i
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................... i


DAFTAR ISI .........................................................................................................................ii
1.1. Latar Belakang ........................................................................................................... 1
2.1. Anatomi Usus ............................................................................................................ 3
2.1.1 Struktur Usus Halus ................................................................................................... 3
2.1.2 Struktur Usus Besar ................................................................................................... 3
2.2. Definisi Intususepsi ................................................................................................... 5
2.3. Epidemiologi.............................................................................................................. 6
2.4. Etiologi ...................................................................................................................... 6
2.5. Patogenesis ................................................................................................................ 6
2.6. Klasifikasi Intususepsi ............................................................................................... 8
2.7. Gambaran klinis ......................................................................................................... 9
2.8. Diagnosis ................................................................................................................. 11
2.9. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................... 12
2.10. Diagnosis Banding ................................................................................................... 16
2.11. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 17
2.12. Komplikasi ............................................................................................................... 21
2.13. Prognosis.................................................................................................................. 21
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 24

ii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal


masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi
usus dan dapat menjadi strangulasi kemudian mengalami komplikasi yang berujung
pada sepsis dan kematian. Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan
yang umum pada anak. Kelainan ini harus dikenali dengan cepat dan tepat serta
memerlukan penanganan segera karena misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis
akan meningkatkan angka morbiditas(1-6).

Estimasi insidensi akurat dari intususepsi tidak tersedia untuk sebagian


besar negara berkembang, demikian juga di banyak negara maju(8). Irish (2011)
menyebutkan insiden intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup(2).
Berdasarkan usia, intususepsi paling banyak dialami oleh anak usia kurang dari 1
tahun dengan puncak usia 4-8 bulan(8,9). Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki paling
banyak mengalami intususepsi dengan rasio yang berbeda di masing-masing
wilayah dimana rasio laki-laki dan perempuan untuk wilayah Asia adalah 9:1.
Gejala klasik yang paling umum (85%) dari intususepsi adalah nyeri perut yang
sifatnya muncul secara tiba‐tiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya selama
beberapa menit. Gejala awal lain yang sering dikeluhkan yaitu muntah. Kerusakan
usus berupa nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi antara hari ke 2-5 dengan
puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi. Hal tersebut akan
memperberat gejala obstruksi yang ditimbulkan oleh intususepsi dan akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas(2,9).

Di negara maju, outcome dari pasien dengan intususepsi memiliki prognosis


yang lebih baik karena diagnosis yang tegak secara dini diikuti dengan prosedur
terapi yang kurang invasif seperti reduksi barium enema. Sebaliknya, di negara
berkembang, banyak anak dengan intususepsi dilaporkan mengalami keterlambatan
untuk mendapatkan terapi definitif(10). Tertundanya diagnosis yang berlanjut
menjadi nekrosis usus, diikuti dengan terapi reduksi operasi, memiliki angka
fatalitas yang tinggi, misalnya 18% di Nigeria, 20% di Indonesia(11) dan hingga

1
54% di Ethiopia(9). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh van Heek et al
(1996) angka kematian anak-anak dengan intususepsi di pedesaan Indonesia jauh
lebih tinggi daripada di perkotaan di Indonesia atau di Belanda, mungkin karena
pengobatan yang terlambat, yang menghasilkan lebih banyak pasien yang
menjalani operasi dalam kondisi fisik yang buruk(11). Mortalitas intususepsi
meningkat secara signifikan (lebih dari 10 kali) pada pasien intususepsi yang baru
datang berobat setelah 48 jam sejak onset gejala dibandingkan dengan pasien
intususepsi yang datang berobat sejak 24 jam onset gejala(8).

Berdasarkan data di atas, menjadi suatu keharusan bagi para calon dokter
umum yang nantinya juga akan terjun ke masyarakat untuk memahami dan
mengenali gejala awal dari intususepsi sehingga dapat melakukan tindakan
sesegera mungkin untuk memperbaiki keadaan umum pasien kemudian merujuk ke
spesialis bedah yang tepat sehingga berdampak pada menurunnya angka morbiditas
dan mortalitas dari intususepsi.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Usus

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus
sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada
kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen.
Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun
garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.(21)

2.1.1 Struktur Usus Halus

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

1. Duodenum: bentuknya melengkung seperti huruf C. Pada lengkungan ini terdapat


pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran
empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini
dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang
banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum.
Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.(21)
2. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas
intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas
(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior,
pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum
lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.
3. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum
merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan
sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan
katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam
kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.(22)

2.1.2 Struktur Usus Besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki
(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai anal. Diameter usus besar sudah pasti
lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin

3
dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar
adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih
besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki
vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus eksterna membentuk tiga pita, taenia coli
yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra.
Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar.
Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga
memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.(22)

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

1. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal
apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada
ujung sekum. Apendiks vermiformis, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi
jaringan limfoid, menonjol dari ujung sekum.
2. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga
divisi.
 Kolon ascenden: merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan
dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.
 Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung
sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.
 Kolon desenden: merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon
sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
3. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm.
Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus. (22)

4
2.2. Definisi Intususepsi

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke
dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat
berakhir dengan strangulasi(1-4). Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk
ke bagian distal (intussussipien)(6).

5
2.3. Epidemiologi

Insiden penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing-masing penulis mengajukan
jumlah penderita yang berbeda-beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak-anak
dibawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia. Irish (2011)
menyebutkan insiden intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup(2).
Berdasarkan usia, intususepsi paling banyak dialami oleh anak usia kurang dari 1 tahun
dengan puncak usia 4-8 bulan(8,9). Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki paling banyak
mengalami intususepsi dengan rasio yang berbeda di masing-masing wilayah dimana
rasio laki-laki dan perempuan untuk wilayah Asia adalah 9:1(2,9).

2.4. Etiologi

Etiologi dari intususepsi tidak jelas, tapi ada yang menyatakan bahwa adanya infeksi
virus dapat menyebabkan hipertrofi dari peyer’s patches di ileum terminal. Gerakan
peristaltik dari usus distal kemudian menyebabkan invaginasi dari segmen usus ke segmen
usus lainnya.

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3-12 bulan, dimana pada saat itu terjadi
perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai
sebagai penyebab terjadi intususepsi. Intususepsi kadang-kadang terjadi setelah/selama
enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut
yang dijumpai pada bayi, ternyata ditemukan kuman rotavirus menjadi agen penyebabnya,
dimana pengamatan 30 kasus intususepsi bayi ditemukan virus ini dalam feses sebanyak
37%. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam
feses penderita intususepsi(13).

2.5. Patogenesis

Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari ketidakseimbangan pada


dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal. Ketidakseimbangan ini dapat
disebabkan oleh adanya massa yang bertindak sebagai “lead point” atau oleh pola yang
tidak teratur dari peristalsis (contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit
berhubungan dengan berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas
intestinal yang abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian
terbaru pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu
neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan

6
mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan bahwa
penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan hiperplasia limfoid ileal
dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi(1).

Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi ke dalam
lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proksimal dari intestinal, dan
mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari intususipiens. Apabila terjadi
obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana
ileum dan mesenterium masuk ke dalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa
intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya
akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus(1,13).

Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan


gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta
laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu manifestasi klinis
intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga red currant jelly stool(1,2,13).

7
2.6. Klasifikasi Intususepsi

Jenis intususepsi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang
terlibat, pada ileum dikenal sebagai jenis ileo-ileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo-
colica dan sekitar ileo-caecal disebut ileocaecal, jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal
dengan intususepsi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan.

Jika dijumpai dinding yang terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang
lebih lanjut disebut jenis intususepsi ganda, sebagai contoh adalah jenis ileo-ileo-colica
atau colo-colica. Suwandi J.Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981-1983) pada
pengamatannya mendapatkan jenis intususepsi sebagai berikut: Ileo-ileal 25%, ileo-colica
22,5%, ileo-ileo-colica 50% dan colo-colica 22,5% (13).

8
2.7. Gambaran klinis
Secara klasik perjalanan suatu intususepsi memperlihatkan gambaran sebagai
berikut:
Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-
tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti
kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam
beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu
itu sudah terjadi proses intususepsi. Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang
dengan jarak waktu 15-20 menit dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama
serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di
lambung(2,13).
Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar
serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali.
Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak
masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir,
kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan
lendir (red currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama
kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus
per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.

9
Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan
demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai suatu massa tumor
berbentuk curved sausage di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah
atau kiri bawah(4). Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan
pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign”. Hal ini akibat
caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses intususepsi(1-4,7,13).

Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial
berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga
pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran
peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi(13).

Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi
hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah
feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah
arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, gangren, perforasi,
peritonitis umum, shock dan kematian.

Pada pemeriksaan colok dubur didapati:


 Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti
portio
 Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

10
2.8. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan


fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari intususepsi adalah suatu
trias gejala yang terdiri dari(1-5,7,13):
1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri
menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.
2. Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan atas, kanan
bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.
3. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly stool.

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor,
oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias
intususepsi. Mengingat intususepsi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun,
sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak-anak yang mulai berjalan dan
mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit
perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada muntah,
buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan intususepsi(13).

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan sebuah


diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor. Strasifikasi ini
membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari pembuktian untuk
membuktikan apakah kasus tersebut adalah intususepsi(2).

1. Kriteria Mayor
 Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah hijau, diikuti
dengan distensi abdomen dan bising usus yang abnormal atau tidak ada sama
sekali.
 Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup hal-hal
berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps rectum, terlihat pada
gambaran foto abdomen, USG maupun CT Scan.
 Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi perdarahan
rectum atau gambaran feses “red currant jelly” pada pemeriksaan “Rectal
Toucher“.

11
2. Kriteria Minor
 Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun
 Nyeri abdomen
 Muntah
 Lethargy
 Pucat
 Syok hipovolemi
 Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik.

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu :


1. Level 1–Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)
 Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saat pembedahan
 Kriteria Radiologi – Air enema atau liquid contrast enema menunjukkan
invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa dibuktikan dapat direduksi
oleh enema tersebut.
 Kriteria Autopsi – Invagination dari usus
2. Level 2 – Probable (salah satu kriteria di bawah)
 Dua kriteria mayor
 Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor
3. Level 3 – Possible
 Empat atau lebih kriteria minor

2.9. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium(13,16)
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan diagnosis
intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan abnormalitas
elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan atau peningkatan jumlah
leukosit (leukositosis >10.000/mm3).

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Foto polos abdomen

12
Didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri
atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air
fluid level”. Dapat terlihat “free air” bila terjadi perforasi(13).

Literatur lain menyebutkan bahwa foto polos hanya memiliki akurasi diagnostik
45% untuk menegakkan diagnosis intususepsi sehingga penggunaannya tidak
diindikasikan jika ada fasilitas USG(4).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008


dalam Radiographic Evaluation of Intussusception, tampilan foto polos
abdomen dengan posisi left side down decubitus meningkatkan kemampuan
untuk diagnosis atau menyingkirkan intususepsi(17).

13
3. Barium enema

Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila
gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema akan tampak
gambaran cupping, coiled spring appearance(13).

14
4. Ultrasonografi Abdomen

Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi intususepsi pertama kali digambarkan


pada tahun 1977. Sejak itu, banyak institusi yang mengadopsi penggunaannya
sebagai alat skrining karena tidak adanya paparan radiasi dan rendah biaya.
Intususepsi biasanya ditemukan di sisi kanan abdomen(7).

Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus berbentuk ‘target’ atau
‘donat’ yang terdiri dari dua cincin echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh
cincin hiperekoik, tidak ada gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih
dari 0,6 cm. Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm menunjukkan perlunya
intervensi pembedahan. Pada tampilan logitudinal tampak pseudokidney
sign yang timbul sebagai tumpukan lapisan hipoekoik dan hiperekoik (2,3,4,6).

Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat digunakan untuk


membantu mendiferensiasikan tipe dari intususepsi. Park et al (2007) melaporkan
bahwa intususepsi transien dari usus kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran
kanan bawah atau region periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang
lebih kecil (1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs

15
0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana berbanding terbalik
dengan intususepsi ileocolic(2).

Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan ini, dengan


diameter anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada intususepsi ileoileal dan 3,7
cm pada intususepsi ileocolic dan panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2
cm secara respektif(2).

2.10. Diagnosis Banding


 Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika dijumpai
perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
 Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.
 Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya
obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.
 Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
 Prolapsus recti, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur
didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada
intususepsi didapati adanya celah (13).

16
2.11. Penatalaksanaan

Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi, penatalaksanaan
lini pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut.
Selang lambung (Nasogastric tube) harus dipasang sebagai tindakan kompresi pada pasien
dengan distensi abdomen sehingga bisa dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu,
rehidrasi cairan yang adekuat dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan
pemasangan selang catheter untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit darah dapat dilakukan(2,16).

“Pneumatic” atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun
terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk
meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa
panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi
ataupun gangrene pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar
kemungkinan kegagalan dari terapi reduksi tersebut(16).

1. Tindakan Non Operatif

 Hydrostatic Reduction

Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak


dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi hidrostatik
dengan menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi
metode yang dikenal sejak pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat pediatrik
menggunakan kontras cairan saline (isootonik) karena barium memiliki potensi
peritonitis yang berbahaya pada perforasi intestinal(16).

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya(2,4,16) :


a. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat
diantara pertengahan bokong.
b. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis
sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.
c. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri atas: (1) reduksi
hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3

17
kali percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3
menit.
d. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik
konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.
e. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui
katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95%
dengan kasus tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi
menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1)
dengan panduan USG. Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung
pada kemampuan expertise USG dari pelakunya(4).

Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan


reduksi secara operatif. Diantaranya yaitu : penurunan angka morbiditas, biaya,
dan waktu perawatan di rumah sakit(2,16).

 Pneumatic Reduction(16)

Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1897 dan
cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir tahun 1980. Prosedur ini
dimonitor secara fluroskopi sejak udara dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan
udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg
untuk anak. Penganut dari model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih
cepat, lebih aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi. Pengukuran
tekanan yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi lebih tinggi daripada
reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaannya:
a. Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam rectum dan
direkatkan dengan kuat.
b. Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan dengan kateter,
dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg
(maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi. Kolum udara akan
berhenti pada bagian intususepsi, dan dilakukan sebuah foto polos.

18
c. Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara akan teramati
melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain selanjutnya dibuat pada sesi ini,
dan udara akan dikeluarkan duluan sebelum kateter dilepas.
d. Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine
dan decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
ketiadaan udara bebas.
e. Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih. Penggunaan glucagon
(0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari usus memiliki hasil yang
beragam dan tidak rutin dikerjakan.

2. Tindakan Operatif

Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray, mengalami


kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik, ataupun ada bukti
nyata akan peritonitis difusa, maka penanganan operatif harus segera dilakukan(16).
Prosedur operatif(20) :
a. Insisi
 Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit sebelum
insisi kulit.
 Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut melintang
dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. Sayatan bisa dibuat sejajar, di
bawah atau di atas umbilikus, tergantung pada derajat intususepsi.

b. Diseksi
 Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia
transversalis.

19
 Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi
dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex bersamaan
dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu reduksi. Traksi
yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien harus dihindari,
karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus
besar.

 Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami intususepsi


harus dinilai dengan hati-hati.

20
 Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi tidak dapat
dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi. Umumnya, ileum
terminal yang direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi.
Penempatan spons yang hangat dan lembab selama beberapa menit dapat
meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari reseksi
bedah yang tidak perlu.

c. Menutup
 Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan hemostasis
dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan menggunakan benang
absorbable 3-0.
 Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.

d. Perawatan pasca Operasi(13)


Pada kasus tanpa reseksi, Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada
saluran cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari
intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya
fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric
tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu
tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan
satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi
perawatan menjadi lebih lama.

2.12. Komplikasi
Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi lain yang
dapat terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia dan nekrosis
usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis yang signifikan pada usus dapat
menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan “short bowel syndrome”. Meskipun
diterapi dengan reduksi operatif maupun radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8
minggu pada usus yang terlibat(2).

2.13. Prognosis
Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anak-anak
sekarang jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan intususepsi tetap
tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara berkembang cenderung untuk

21
datang ke pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan
memiliki tingkat intervensi bedah, reseksi usus dan mortalitas lebih tinggi(8).
Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat dalam kebanyakan
studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala daripada bayi yang
ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama(8). Angka rekurensi dari intususepsi
untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing-masing rata-rata 5% dan 1-4%(2).

22
BAB III

KESIMPULAN

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke
dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat
berakhir dengan strangulasi.

Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan yang harus dikenali dengan


cepat dan tepat serta penanganan segera karena misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis
akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Oleh sebab itu, para calon dokter
umum diharapkan bisa mempersiapkan diri minimal mengetahui teori terkait intususepsi
mulai dari definisi sampai pada penatalaksanaan awal sebagai bekal jika suatu waktu
menghadapi kasus ini di lapangan.

Penyebab dari intususepsi tidak jelas, tapi ada yang menyatakan bahwa adanya
infeksi virus dapat menyebabkan hipertrofi dari peyer’s patches di ileum terminal. Gerakan
peristaltik dari usus distal kemudian menyebabkan invaginasi dari segmen usus akibat
sekunder dari ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal

Gejala klasik yang paling umum (85%) dari intususepsi adalah nyeri perut yang
sifatnya muncul secara tiba‐tiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya selama beberapa
menit. Gejala awal lain yang sering dikeluhkan yaitu muntah. Kerusakan usus berupa
nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi antara hari ke 2-5 dengan puncaknya pada hari
ke 3 setelah gejala klinis terjadi.

Penatalaksanaan intususepsi dibagi menjadi tindakan non operatif dan operatif.


Tindakan non operatif dapat dilakukan dengan cara hydrostatic reduction atau pneumatic
reduction.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Blanco FC. Intussusception. Medscape Reference [serial online] 2012 Jan 13 [cited
2012 Feb 17]; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-
overview#showall

2. Irish MS. Pediatric intussusception surgery. Medscape Reference [serial online]


2011 Apr 14 [cited 2012 Feb 29]; Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall

3. Wyllie R. Ileus, adhesi, insusepsi dan obstruksi lingkar tertutup in Nelson Ilmu
Kesehatan Anak. Behrmen, Kliegmen, Arvin editors. 15th ed. Vol 2. EGC: Jakarta.
1999. p.1319.

4. Ramachandran P. Intussusception in pediatric surgery diagnosis and management.


Puri P, Hollwarth M editors. Spinger: Dordrecht Heidelberg. 2009.

5. Kartono D. Invaginasi in Kumpulan kuliah ilmu bedah. Reksoprodjo S, Pusponegoro


AD, et al. Binarupa Aksara: Tangerang. 2005.

6. Pendergast LA & Wilson M. Intussusception: a sonographer’s perspective. JDMS


19:231-238. Jul-Aug. 2003.

7. Fallan ME. Intussusception in Pediatric Surgery, Ashcraft KW, Holder TM (eds). 4th
ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2005.

8. Bines J, Ivanoff B. Acute Intussusception in Infants and Children: Incidence,


Clinical Presentation and Management: A Global Perspective. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2002.

9. Boudville IC, Phua KB, Quak SH, Lee BW, Han HH, Verstraeten T, et al. The
epidemiology of Paediatric Inturssusception in Singapore: 1997 to 2004. Ann Acad
Med Singapore 2006;35:674-9.e

10. Ekenze SO, Mgbor SO. Childhood intussusception: The implications of delayed
presentation. Afr J Paediatr Surg 2011;8:15-8.

24
11. van Heek NT, Aronson DC, Halimun EM, Soewarno R, Molenaar JC, Vos A.
Intussusception in a tropical country: comparison among patient populations in
Jakarta, Jogyakarta, and Amsterdam. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:402-5.

12. http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/006/6710-0550×0475.jpg

13. Santoso MIJ, Yosodiharjo A dan Erfan F. Hubungan antara lama timbulnya gejala
klinis awal hingga tindakan operasi dengan lama rawatan pada penderita invaginasi
yang dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan. Universitas Sumatera Utara: Medan.
2011.

14. http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/CAP/Case05/Images/Case05.01.jp
g

15. http://dynamic.psu.ac.th/kidsurgery.psu.ac.th/Pediatric%20surgery/KID/Atlas/Image
s/E/E5/DSC01002.jpg

16. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW. III, Murphy JM, eds.
Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.p.508.

17. Hooker RL, Schulman MH, Yu Chang & Kan JH. Radiographic evaluation of
intussusception: utility of left side down decubitus view. RSNA 2008;248:3.

18. http://onradiology.blogspot.com/2011_02_01_archive.html

19. http://www.erpocketbooks.com/er-ultrasounds/other-ultrasounds/

20. Chung DH. Intussusception. In: Atlas of General Surgical Techniques. Townsend
CM & Evers. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.

21. Syaifuddin., 2009. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi
2.Penerbit Salemba Medika, Jakarta

22. Ethel, S., 2003. Anatomi dan Fisiologi Manusia untuk Pemula. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta

25