RADIOTERAPI PADA KANKER KEPALA DAN LEHER

Radioterapi merupakan modalitas 3. Kombinasi dengan kemoterapi

penting utnuk menyembuhkan kanker untuk terapi kanker dan

kepala dan leher. Radioterapi mempertahankan fungsi organ.

menyebabkan kerusakan pada DNA Terapi radiasi dan kemoterapi

dan menghentikan multiplikasi sel juga yang dilakukan bersamaan

menginduksi apoptosis sehingga secara sudah dilakukan pada kanker

bertahap sel memprogram kematiannya rongga mulut, lating, orofaring

sendiri. Sel tersebut mungkin masih dan hipofaring stadium lanjut

dapat mempertahankan bentuk akan 4. Sebagai tolak ukur paliatif pada

tetapi tidak dapat bermultiplikasi. lesi stadium lanjut, untuk

Radioterapi dapat digunakan sebagai mengukur nyeri local,

perdarahan atau obstruksi pada

1. Terapi tunggal. Untuk
jalur makanan dan udara, ketika
menyembuhkan kanker stadium
perkembangan penyakit sudah
awal dan untuk
tidak bisa diantisipasi.
mempertahankan fungsi organ

seperti kanker glottis Radioterapi untuk lesi jinak.

2. Sebagai terapi adjuvant untuk Pada awalnya digunakan untuk

operasi yang diberikan pre tonsil-adenoid dan papilloma laring

operasi atau post operasi, untuk dan jerawat. Kemudian mengarah

meningkatkan angka survival pada kanker jangka panjang dan

pada kanker stadium lanjut. setelah itu di tinggalkan. Dahulu

 juga digunakan untuk terapi pada 2. Sinar electron. Ini adalah sinar

lesi vascular jinak tertentu dimana kedua yang sering digunakan.

resiko operasi tinggi seperti Karakter utamanya adalah dosis

angiofibroma atau tumor glomus cepat dan tepat mengarah ke

dan untuk mengontrol pertumbuhan target. Sinar ini digunakan

koloid yang berlebihan. Terkadang untuk meningkatkan dosis

digunakan pada inflamasi orbital radiasi ke arah target dengan

idiopati. Gamma atau cyber sudah menghindari sinar dari area

digunakan pada neuroma akustika. vital seperti saraf tulang

belakang. Sinar ini diproduksi

Tipe Sinar Radiasi
dengan akselerasi linear ,
1. Sinar foton. Ini adalah radiasi
betratron dan microton (
yang paling umum dilakukan
gambar 73.2)
seperti X ray atau gamma
3. Radiasi partikel seperti neutron,
(Gambar 73.1). Foton
proton atau pions. Radiasi ini
dipertimbangkan sebagai paket
masih dalam rahap investigasi.
dari radiasi electromagnetic. X-
Radiasi neutron sudah
ray diproduksi oleh mesin X ray
digunakan pada tumor malignan
ketika energy electron
kelenjar saliva.
menyerang target metallic.
Jenis radioterapi
Sinar gamma dipancarkan oleh

sumber radioaktif seperti cobalt 1. Terapi sinar external atau

60. teleterapi. Terapi ini

 menggunakan sinar photon atau nasofaring atau antrum

electron yang diarahkan ke area maksilaris.

target melalui kulit. c. Permukaan mould.

2. Brachiterapi. Terapi ini Pengaplikasiaan sumber

menggunakan material radioaktif secara langsung

radioaktif yang mendekati area pada permukaan tumor

target. Keuntungannya dengan dengan bantuan dari mould.

menggunakan dosisi tinggi ke

area target dan radiasi Dua tipe dari radiaktif

berkelanjutan di bandingkan digunakan pada brakiterapi

intermitten. Radiasi secara terus yaitu permanen, yang

meneruts dengan dosisi rendah digunakan pada jangka hidup

lebih efektif dibandingkan yang pendek dan temporer yang

terapi dosis intermediate atau dibutuhkan dalam jangka

dosis tinggi untuk panjang dan yang akan

memperlambar proliferasi atau dihilangkan. Jenis material

hiposik sel. Brakiterapi yang digunakan pada jangka

digunakan melalui 3 cara pendek seperti gold seeds 198

a. Interstitial.Materi radioaktif dengan waktu paruh 2.7 hari ;

ditanamkan pada tumor iodine seeds 125 dengan waktu

b. Intrakavitas. Menempatkan paruh 60 hari ; pallidium103

sumber radiasi dalam dengan waktu paruh 17 hari.

cavitas tersebut seperti Implant jangka panjang seperti

 radium 226 (jarum) dengan tumor untuk mengantarkan

waktu paruh 1620 tahun; dosis maksimum ke area target,

cesium 137 (tabung dan jarum) dosis minimal pada jaringan

dengan waktu paruh 30 tahun; organ dan pemotongan pada

iridium 192 (kawat dan jarum) area yang kritis. Terapi ini

dengan waktu paruh 74 hari. memungkinkan dengan

Brakiterapi dapat digunakan perkembangan CT/MRI untuk

untuk dosis penuh radiasi atau menetapkan ukuran tumor dan

hanya untuk menunjang radiasi teknologi computer. Terapi ini

setelah radiasi sinar eksternal. sudah digunakan pada

Braki terapi merupakan terapi nasofaring untuk

radionuclide yang lebih aman, menghantarkan dosisi tinggi

penggambaran area tumor yang dan menghindari efek

lebih baik pada CT/MRI, merugikan pada sumsum tulang

dosimetri yang sudah belakang, nervus optikus dan

terkomputerisasi dan teknik kelenjar saliva.

after-loading yang mengurangi 4. Intensity modulated terapi (

bahaya radiasi pada onkologi IMRT). Terapi ini berasal dari

radiasi. radioterapi conformal. Tumor

3. Radioterapi conformal utama adalah drainasi limfatik

merupakan radioterapi dan struktur kritis terekspose

dimensional yang disesuaian pada pengontrolan sinar di

dengan ukuran dan bentuk computer untuk mengatur

radiasi yaitu banyaknya, Pengobatan baru untuk terapi

intensitasnya dan durasi yang di kanker nasofaring, laring dan

program oleh computer. sinus paranasal.

Keuntungannya baik karena

dosis penyinaran tinggi tetapi

efek samping rendah.

Gambar 73.1 Spektrum elektromagnetik

Gambar 73.2 Novalis-Tx akselerator linier. Energy ganda dengan sinar foton dan electron dan

6D couch. Alat ini dapat digunakan untuk kanker dan lesi non kanker. Sinar foton ( 6 dan 15

MV) dan electron ( 6,9,12,15 dan 18 MeV) dapat digunakan untuk :

 3D CRT – 3D konformal radioterapi

 IMRT – intensity – modulated radioterapi

 IGRT – radioterapi dengan pemandu gambar

 SRT – radioterapi stereotaktik

 SRS – operasi dengan radio stereotaktik seperti neuroma dan trigeminal neuralgia

 SBRT – radioterapi organ stereotaktik seperti tulang elakang, hepar, paru, prostat dan

lain lain

(Sumber Drs GK Jadhav and Sapna Manocha Verma, Indraprastha Apollo Hospital,

Delhi).
 5. Radiasi cyber knife stereotactic yang tinggi dengan MV. Hal ini

merupakan radioterapi yang menyebabkan sinar dapat terserap oleh

digunakan pada pasien dengan tumor yang letaknya lebih dalam dan

kanker rekuren pada kepala dan memiliki efek samping minimal pada

leher, yang telah menjalani kulit dan tulang. Beberapa mesin yang

program radioteapi hingga digunakan untuk radiasi adalah

7000-7600 centigrays (cGy)

1. Mesin kilovoltase. Mesin ini
dan tidak ada radioterapi lagi
memproduksi x-ray 50-400 kV.
yang memungkinkan
Mesin ini merupakan mesin awal
diakrenakan akut atau
yang digunakan dan bisa
komplikasi lanjut. Terapi ini
dipisahkan untuk penggunaan
menghantarkan 6 juta volts (
superficial 5-150 kV atau untuk
MV) ke organ target yang
voltase yang ditujukan pada tulang
dikelilingi jaringan normal.
yaitu 200-400 kV.

Sumber Radiasi 2. Mesin cobalt 60. Mesin ini yang

paling sering digunakan untuk

Energy radiasi tinggi akan
terapi kanker leher dan kepala.
menghasilkan radiasi yang dalam.
Mesin ini menggunakan sumber
Mesin x-ray memproduksi energy
radioaktif cobalt yang
dalam kilovolts (kV) dan bisa
memproduksi sinar gamma 1.17
digunakan untuk tumor superficial di
dan 1.33 MeV. Mesin ini diganti
kulit atau bibir. Sekarang, mesin dapat
setiap 5 tahun sekali.
memproduksi radiasi dengan energy
3. Akselerasi linear, betatron atau megavolt yang digunakan juga

mikrotron. Mesin ini merupakan semakin besar

megavoltage yang bekerja dengan c. Distribusi isodose seperti

listrik dan memproduksi 4-25 MV. ratanya dosis sinar yang

Mesin ini dapat memproduksi diberikan

sinar foton atau electron

Sinar electron digunakan pada
tergantung taget metalik yang
tumor superficial seperti kanker
digunakan. Saat ini banyak bagian
kulit atau bibir dan jaringan yang
yang menggunakan energy
lebih dalam. Rentang sinar
akselerasi linier. Mesin tersebut
electron yang digunakan
dapat memproduksi energy
tergantung dari dalamnya tumor.
megavoltage yang rendah (4-6),
Karena ketajaman pemotongan,
energy yang tinggi ( 15-25 MV)
alat ini digunakan untung
dan juga sinar electron.
memisahkan struktur yang penting
Keuntungan terapi megavoltase
seperti saraf dan otak.
adalah
4. Material radioaktif. Pada awalnya,
a. Mengurangi kulit yang terkena
radium 226 digunakan untuk
efek sinar dan mengurangi
membentuk jarum akan tetapi
reaksi kulit.
sekarang digantikan dengan
b. Penyerapan yang mendalam
radionuklida yang leboh aman
dengan sinar foton. Dalamnya
yaitu cesium 137 yang digunakan
lokasi tumor maka sinar
untuk membentuk peluru, iridium
 192 yang digunakan untuk Terapi X-ray 200-400

membentuk kawat , gold 198 dan orthovoltase kV

iodine 125 yang merupakan bahan Terapi X-ray Lebih

baku biji atau gandum. megavoltase dari 1

MV
Unit radiasi. Pada awalnya, rad ( dosis
γ-rays
radiasi yang terserap ) merupakan
atau
satuan unit dari radiasi. Sekarang telah
elektron
digantikan oleh international unit –
Energi Sinar X- 4 -6 MV
Gray. Satu Gray adalah ekuvalen dari
rendah ray
1 joule energy yang terdeposit per
elektron
kilogram material. 1 Gy sama dengan

100 rads atau 100 cGy. Energi Sinar X – 6-15 MV

sedang ray
Table 73.1 menjelaskan tentang
electron
rentang energy dan tipe radiasi dengan
Energi tinggi Sinar X – 15-25
berbagai jenis radioterapi.
ray MV
Table 73.1 Rentang energy, tipe elektron
radiasi
Terapi cobalt γ-rays 1.17 atau
pada jenis radioterapi yang berbeda
60 1.33
Jenis terapi Radiasi Voltase
MeV
Terapi X-ray 50 – 150 kV= kilovolts

superfisial kV MeV = million electron voltage

MV = million volts
Mode Terapi Tumor dengan Radiasi Table 73.2 Tipe radiasi untuk

kanker
A. Radiasi tunggal
1. Radiasi tunggal efektif pada
Diberikan dengan teleterapi,
stadium awal, hanya untuk
brakiterapi atau dengan kombinasi
mempertahankan fungsi
keduanya. Dosis tergantung dari
2. Kombinasi dengan tindakan
penyebaran tumor dan limfatik dan
operasi
toleransi jaringan normal
 Preoperative radiasi
disekitarnya. Dosis yang biasanya
 Postoperatf radiasi
diberikan adalah
Digunakan pada kasus
 6000 - 6500 cGy untuk tumor stadium lanjut
kecil 3. Kombinasi dengan
 6500 – 7000 cGy untuk tumor kemoterapi
yang besar Postradioterapi,bersamaan

 7000 – 7500 cGy untuk tumor dengan kemoradiasi

yang sudah menyebar. 4. Radiasi paliatif

Biasanya terdapat penurunan area Tumor massif yang sudah

yang digunakan seperti initial dose tidak bisa dioperasi, kondisi

yang mengcover are kanker dan pasien yang sudah tidak

sistem limfatik, setelah itu dosis stabil.buruk dan metastasis

dikurangi untuk area tumor saja. yang jauh

B. Radiasi dan Operasi tumor atau dengan batas yang

PREOPERATIVE RADIASI positif

Keuntungan :
Kerugian preoperative radiasi
a. Mengurangi ukuran tumor
adalah mengurangi vitalitas atau
sehingga memudahkan reseksi
fungsional jaringan dan
tumor
mempengaruhi proses
b. Vaskularisasi dan oksigenasi
penyembuhan serta meningkatkan
dari tumor belum ter intervensi
resiko flap nekrosis, pembentukan
dan dapat merespon lebih baik
fistula dan blow out carotid. Selain
saat setelah operasi
itu terdapat batasan post operasi
c. Sistem limfatik tertutup,
radiasi pada batas operasi yang
sehingga saat melakukan
positif setelah operasi pada pasien
diseminasi lebih sedikit saat
yang telah menjalani terapi radiasi
operasi. Mengurangi resiko
sebelumnya.
metastasis jauh
Dosis preoperasi biasanya adalah
d. Membantu untuk
4500 cGy yang diberikan selama 4
mengeliminasi penyakit
-5 minggu. Radiasi tersebut dapat
mikroskopi selain massa tumor
menghilangnya metastase hingga
termasuk metastasis limfe
mencapai 90%. Dosis yang lebih
nodes
tinggi dapat mengganggu proses
e. Bagian yang diteapi leboh kecil
penyembuhan luka.
dari yang diperkirakan pada

post operasi radiasi untuk sisa POSTOPERATIF RADIASI

Keuntungan : 2. Apabila terjadi komplikasi

setelah operasi, post operasi

1. Lebih efektif karena tumor
radiasi akan ditunda sehingga
sudah dihilangkan saat operasi
menyebabkan sel tumor
2. Radiasi diberikan hanya pada
menjadi tumbuh kembali. Hasil
tumor yang tersisa atau pada
radiasi akan buruk apabila
bagian batas tumor yang positif
terjadi penundaan lebih dari 6
3. Reseksi saat operasi lebih
minggu
mudah dan penyembuhan post
3. Tumor sel dapat menyebar
operasi lebih baik
lewat vascular dan lumfatik saat
4. Dosis yang lebih besar dapat
operasi yang menyebabkan
diberikan pada area target
kemungkinan metastasis jauh.
5. Hanya terjadi sedikit

komplikasi post operasi yang Postoperatif radiasi merupakan

berkaitan dengan penyembuhan indikasi pada kasus

luka dan infeksi.

a. Batas positif terlalu dekat

Kerugian b. Melibatkan tulang dan kartilago

c. Limfa node menunjukan

1. Suplai darah ke jaringan
invasive ekstrakapsular
terganggu oleh karena fibrosis
d. Adanya keterlibatan banyak
setelah operasi dan sel kanker
nodus dan ukurannya melebihi
menjadi hipoksia dan tidak
3 cm
berespon baik terhadap terapi
C. Radiasi dan Kemoterapi
Kemoterapi dikombinasikan untuk menghindari operasi yang

dengan radiasi dengan tujuan untuk dapat merusak area ini.

mensinergikan efek membunuh sel D. Radioterapi sebagai terapi

dan mengeliminasi mikrometastasis paliatif

yang dapat menyebabkan Ketika kanker sudah stadium lanjut,

metastasis jauh. Modalitas terdapat metastasis lanjut atau

kombinasi menghadilkan respon kondisi dimana pasien tidak stabil

tumor yang lebih baik dan untuk dilakukannya operasi

mengurangi angka kekambuhan dikarena nutrisi yang buruk atau

tetapi tidak memperbaiki survival terdapat penyakit jantung, paru,

dari semua pasien. Kemoterapi hepar, ginjal, hanya terapi paliatif

induksi diberikan sebelum radiasi yang dapat diberikan.

dan bersamaan dengan kemoterapi

Rencana Radioterapi
(secara berkesinambungan)
Radioterapi dapat diberikan sendiri
menunjukan hasil yang lebih baik
atau dikombinasikan dengan operasi.
pada organ untuk kasus kanker
Hal tersebut diputuskan berdasarkan
laring. Kemoradiasi menunjukan

perbaikan waktu survival dan 1. Tipe radiasi baik kuratif maupun

pelindungan organ dari kanker paliatif

laring. Percobaan juga dilakukan Paliatif dipilih ketika lesi sudah

untuk melihat fungsi pada tahap lanjut, pasien tidak

hipofaring, rongga mulu, dasar memungkinkan untuk

lidah dan tonsil dari kemoradiasi dilakukannya operasi karena nutrisi

 yang buruk dan memeliki penyakit tersebut berproliferasi secara cepat

yang berhubungan dengan jantung, atau lambat. Ulseratif dan

hepar, paru dan ginjal. Terapi infiltrative tumor merespon secara

paliatif dapat mengontrol nyeri buruk. Jaringan limfoid tumor

local atau tekanan pada jalannya merespon dengan cepat. Tumor

udara atau makanan anaplastic dan yang berasal dari

2. Ukuran dan tempat tumor serta bagian embrional merespon baik

limfe node regional. Penting untuk tetapi angka kekambuhannya cepat.

mengetahui drainasi limfatik di area 4. Kondisi pasien. Radiasi dapat

tersebut, yang dapat meliputi menyebabkan mual , muntah,

tempat yang akan di radiasi ulseratif oral atau dispagia dan

walaupun limfe node tersebut tidak nutrisi pasien kemungkinan akan

terlibat. Luasnya tumor dapat memburuk dengan radiasi.

diketahui melalui CT dan MRI.

Komplikasi Radioterapi
Tumor kecil bisa diterapi dengan
Komplikasi radioterapi berdasarkan
radioterapi atau operasi. Walaupun
tempat radiasi, dosis total yang
begitu radiasi dapat membantu
diberikan, fraks radiasi yang
menjaga fungsi organ. Tumor yang
digunakan. Dosis total yang tinggi dan
besar mungkin membutuhkan
fraksi yang besar dapat menyebabkan
radiasi dan operasi
komplikasi yang lebih banyak. ( table
3. Histologi tumor. Histologi tumor
73.3.). komplikasi setelah radiasi dapat
penting untuk mengetahui tingkatan
digolongkan menjadi awal atau lanjut.
differensiasi dan apakah tumor
Hal yang harus diperhatikan selama mandibular harus dievaluasi oleh

radioterapi dokter gigi dan kemungkinan

terdapat gigi yang diambil sebelum

1. Nutrisi. Nutrisi sangat penting
radiasi.
khususnya pada kanker rongga
3. Kulit. Reaksi kulit umum terjadi
mulut dan faring. Makanan yang
pada orthovoltase atau sinar
tinggi protein , vitamin dan besi
electron akan tetapi megavoltase
harus diberikan. NGT mungkin
dapat meminimalisir kemungkinan
diperlukan. Transfuse darah
tersebut. Selama radioterapi, pasien
mungkin dibutuhkan ketika
disarankan untuk lebih
hemoglobin rendah.
memperhatikan kulit seperti
2. Gigi. Pasien yang menjalani

irradiasi khususnya di area

a. Menjaga area tetap kering dan a. Menggunakan pakaian yang

menghindari membersihkan lembut

kulit dengan sabun dan air b. Menghindari perawatan luka

b. Menghindari terpapar sinar dan pakaian yang kasar.

matahari
Untuk deskuamasi yang lembab,
c. Menghindari mencukur yang
penggunaan antibiotic diperlukan
sifatnya basah
dan krim topical steroid dapat
d. Dihindari menggunakan plester
digunakan untuk menghilangkan
yang adhesive pada perawatan
gatal dan nyeri.
luka.
4. Rongga mulut. Mukositis dan radiasi. Amifostine dapat

xerostomia merupakan komplikasi menurunkan angka kejadian akut

tersering sehingga mengganggu dan kronik xerostomia akan tetapi

proses makan. Pasien harus tidak bisa digunakan secara

menghindari alcohol, tembakau berlebihan karena efek samping

atau makanan yang sifatnya pedas yang besar dan mahal.

untuk menghindari trauma yang 5. Infeksi. Pasien yang menjalani

lebih parah. Obat pencuci mulut radioterapi secara umum dalam

yang iritatif yang menggunakan kondisi yang lemah dan mudah

alcohol tidak boleh digunakan. untuk terkena infeksi candida pada

Susu yang mengandung magnesium rongga mulut dan faring. Hal

dapat digunakan pada area yang tersebut dapat diterapi dengan

terkena mukositis untuk aplikasi topical nistatin atau

memberikan efek melindungi atau clotrimazole. Mycelia dapat

melapisi dan dapat juga memproteksi debris organic

menetralisir asal dan mencegah sehingga membutuhkan terapi

karies gigi. Nyeri dan rasa tidak sistemik antifungal.

nyaman karena mukositis dapat

diberikan lignokain 10% sehingga

pasien dapat makan. Mukositis

yang diakibatkan radiasi akut

menetap 8 – 12 minggu setelah

Table 73.3 komplikasi radioterapi

AWAL LANJUT

1. Hilangnya nafsu makan dan 1. Permanent xerostomia

mual 2. Perubahan kulit (atrofi kulit dan

2. Mucositis fibrosis subkutaneus)

3. Xerostomia 3. Pembusukan kulit (secondary to

4. Reaksi kulit ( eritema, kering xerostomia)

atau dekuamasi basah) 4. Osteoradionecrosis (mandible

5. Laryngeal oedema lebih sering dibandingkan

6. Infeksi Candida maxilla)

7. Haematopoietic suppression 5. Cartilage necrosis

8. Acute transverse myelitis 6. Trismus (fibrosis of sendi

(jarang) temporo mandibula and muscles)

7. Transverse myelitis (Lhermitte

syndrome)

8. Radiation retinopathy and

cataract

9. Endocrinal defcit (thyroid,

pituitary)

10. Serous otitis media and

sensorineural hearing loss and

vestibular symptoms
11. Radiation-induced malignancy

(thyroid cancer, osteosarcoma of

orbit)

12. Kerusakan otak (Somnolence

syndrome and brain necrosis)