H DENGAN DIAGNOSA
GASTRO ENTERITIS AKUT DI RUANG SUMBADRA
RUMAH SAKIT BAGAS WARAS KLATEN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : An. H
Tempat/tanggal lahir : klaten, 30 Desember 2011
Nama Ayah/Ibu : Ny. W
Pekerjaan Ayah : Tn. G
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : wedi rt 003/ rw 005, klaten tengah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMK
Pendidikan Ibu : SMU
No. RM : 152234
Diagnosa medis : GEA
A. Keluhan utama
Klien mengatakan bahwa sudah 4 hari mengalami diare.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating ke IGD RS BAGAS WARAS KLATEN dengan keluhan
diare. BAB nya 5-6 x/hari warna kuning kehijauan bercampur lender.
Perutnya sakit sesudah BAB.
C. Riwayat kesehatan masa lampau
Penyakit waktu kecil
Pasien tidak punya riwayat penyakit tertentu di waktu kecil. Kadang
hanya batuk pilek biasa.
Pernah dirawat di RS
ny. H belum pernah opname di rumah sakit atau puskesmas.
Obat-obatan yang digunakan
ny. H tidak mengkomsumsi obat-obatan tertentu ataupun obat rutin. Bila
panas batuk pilek biasanya hanya minum penurun panas dan vitamin
saja.
Tindakan (operasi)
ny. H belum pernah dilakukan tindakan operasi
Alergi
ny. H alergi tehadap makanan yaitu udang dan obat, yaitu amoxcillin.
Kecelakaan
ny. H belum pernah mengalami jatuh yang mengakibatkan trauma
ataupun kecelakaan.
Imunisasi
ny. M mengatakan bahwa ny. M mendapatkan imunisasi lengkap yang
dilakukan di puskesmas setempat.
= laki – laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal serumah
E. Riwayat sosial
Yang mengasuh: ny. H diasuh oleh Ibunya sendiri
Hubungan dengan anggota keluarga: Keluarga salingi menyayangi dan
harmonis
Hubungan dengan teman sebaya: ny. H mempunyai teman yang banyak
di kampung maupun disekolahnya.
Pembawaan secara umum
Ny. H secara umum kondisinya normal, Composmentis, tetapi tampak
lemah dan tidak aktif serta tidak ada nafsu makan.
Lingkungan rumah (disertai denah rumah)
Sekitar rumah banyak pepohonan, ada WC, ada lobang sampah dari
tanah. Banyak lalat dirumah.
Denah rumah :
3 6
4
2
5 1
Keterangan =
1. Ruang tamu
2. Ruang tidur
3. Ruang tidur
4. Ruang keluarga dan ruang makan
5. Garasi
6. Dapur
F. Kebutuhan dasar
Makanan yang disukai/tidak disukai
- Selera makan
Sebelum sakit : Selera makan baik
Saat sakit : Tidk ada nafsu makan
- Frekuensi
Sebelum sakit : 3 kali sehari
Saat sakit : 2 kali sehari
- Porsi makan
Sebelum sakit : 1 porsi habis
Saat sakit : Habis 2 sendok makan
Alat makan yang digunakan: Pasien makan menggunakan sendok dan
piring. Kadang makan sendiri terkadang masih di suapi oleh ibunya.
Pola tidur
- Kebiasaan sebelum makan (perlu mainan, dibacakan cerita, benda
yang dibawa tidur, dll)
Pasien senang benda benda mainannya dibawa ditaruh disamping
tempat tidurnya.
- Tidur siang
Sebelum sakit : 1,5 jam rutin tiap hari
Saat sakit : 2 jam
Mandi
Sebelum sakit : 2 kali sehari
Saat sakit : sibin 1 kali sehari
Aktivitas bermain
Sebelum sakit : setiap pulang sekolah setelah tidur siang pasien
bermain bersama teman-temannya.
Saat sakit : Sebagian mainan dari rumah di bawa ke Rs.
Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 kali sehari pada pagi hari
Saat sakit : lebih dari 5 kali, encer, berbau khas
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak lemah, compos mentis
TB/BB (%) : 89 cm/ 13 kg
Lingkar kepala (< 2 tahun) :
Mata : normal, conjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Bersih, bibir kering
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk
Dada : Bentuk normal, tidak ada retraksi
dinding dada
Jantung :
Inspeksi : tak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : pulsasi iktus cordis teraba di sela
Iga lV garis mid clavicula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada
Murmur
Paru-paru
Inspeksi : simertis kanan kiri, tak ada retraksi
Sela iga
Palpasi : tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara paru vesikuler kanan dan kiri,
Tidak ada suara tambahan
Perut
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
Pembesaran hepar
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus meningkat
Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk
Genitalia dan anus : Bersih, normal, jenis kelamin laki
laki
Ekstrimitas : akral terasa panas bila dipegang
Kulit : Kulit kering, capillery revil< 3 detik
Pemeriksaan neurologi : GCS : E4 V5 M6 =15
(composmentis)
Tanda vital : S= 38,50 C, N= 100x/ mnt
RR = 24x/mnt,T= 120/80 mmHg
Hb 12-14
Trombocit 1503-4503
Feses
5-1-2017
b. Pemeriksaan diagnostik
Hari/ tanggal/
Jenis Pemeriksaan Hasil
jam
- - -
c. Terapi medis
Tanggal Cara
Jenis terapi Dosis Fungsi
pemberian pemberian
1. senin, 28-05- Ds :ny. H mengatakan sehari BAB 3x cair Diare Proses infeksi
2018 DO : - ny. H terlihat lemas
Jam 09.00 wib
- Bab encer tak berampas
- TTV N: 110, S 370c
2. selasa, 29-5- 2018 Ds: pasien mengatakan perut sakit Nyeri akut Hiperperistaltik usus.
DO : - p: hiperperistaltik usus
Jam 12.30 wib
Q :nyeri melilit
R: Didaerah perut kudran 4
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
- Ny. h tampak lemah
- TTV N: 110x/mnt, RR : 24x/ mnt
4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d Hiperperistaltik
b. Diare b/d proses Infeksi
5. INTERVENSI
No Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
6. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal/
No No. Dx Implementasi Respon Klien TTD
jam
DS:
1. senin, 1-1 Melakukan pengkajian nyeri( pengkajian nyeri) P : Nyeri daerah perut
28-5-2017 Q : Nyeri melilit
Jam 09.00 R : Didaerah perut kuadran 4
wib S : Skala nyeri = 6
T : Nyeri hilang timbul
Jam 12.30 1-2 Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam DS :
Ny. h mengatakan nyeri belum
berkurang saat melakukan tehnik
relaksasi napas dalam.
DO :
Ny. H melakukan tehnik relaksasi napas
dalam dengan benar, tetapi belum
maksimal.
7. EVALUASI