DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MALALAK
Jalan Raya Sicincin Malalak Pasar Campago Malalak Utara Kode Pos 26161
Email : hc_malalak@yahoo.co.id

EVALUASI AUDIT KLINIS

BULAN Januari S/D Juni 2018
No Rekam RM 1 RM 2 RM 3 RM 4
Medis
S (SUBYEK) Kaku punggung dan Nafas sesak dan Batuk berdahak Pasien datang
atau Anamnesa kepala pusing demam sejak 2 sejak 1 bulan ingin mencabut
hari selesma gigi
Gatal-gatal dan
berkeropeng
tebal sejak 1
bulan
Muntah setiap
kali makan
TD : 190/90 TD; 90/60 Regio 48
O (OBYEK) Hb : 8,8 gr % perkusi (-)
atau Sondase (-)
Pemeriksaan
A (Assesment) Hipertensi Anemia ec ?? J100
atau Diagnosa Dermatitis
Alergi
Vomitus
P (Plan) atau Amlodipin 1x 5 Anjuran Rawat Ctm 3 x ½ Amoxicilin 3x1
Therapi mg,pct,2x1,diazepam Os Menolak Vitc 3 x ½ Ctm 3x1
2x1 ,vitamin B1 Fe 1x1 Vitc 3x1
Ranitidin 2x1
Domperidon
3x1
Loratadin1x1
HASIL AUDIT Anamnesa Pada Anamnesa tidak Pada
kurang,tidak pemeriksaan ditulis lengkap pemeriksaan
menanyakan keluhan fisik tidak ada Pemeriksaan fisik tekanan
nyeri pada dada pemeriksaan fisik tidak darah tidak
Pemeriksaan objektif thorak abdomen ditulis diperiksa
seharusnya Dignosis tidak Diagnosis tidak Diagnosis tidak
dilampirkan hasil ditulis lengkap ditulis ditulis lengkap
pemeriksaan cor
Diagnosa kurang
lengkap
penulisannya
Terapi pemberian
diazepam 2x1 tidak
sesuai indikasi

Note : Pengambilan sampel rekam medis secara acak3

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MALALAK
Jalan Raya Sicincin Malalak Pasar Campago Malalak Utara Kode Pos 26161
Email : hc_malalak@yahoo.co.id

TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI AUDIT KLINIS

No Tanggal Hasil Evaluasi Tindak lanjut Ket

1 08 Juni Dari sampel rekam medis yang Mensosialisasikan
2018 diambil secara acak penulisan untuk penulisan rekam
pemeriksaan rekam medis tidak medis yang benar
lengkap dan diagnosis tidak ditulis pada staff
berdasarkan standar ICD X meeting

Malalak,
Penanggung Jawab Evaluasi Audit Klinis

Nip :..........................................