ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN DIAGNOSA MEDI

CA TIROID DI RUANGAN PERWATAN INTENSIVE CARE UNIT

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama Mahasiswa : William Tasidjawa, S.Kep

Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 28/08/2018 Jam 10:00 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama / Umur : Tn. “A” / 60 Tahun
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Tanggal MRS : 14/08/2018 Jam 13:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 28/08/2018 Jam 10:00 WITA
No. Rekam Medik : 85 17 76
Diagnosa Medis : Ca Tiroid

Penanggung Jawab
Nama : Tn “D”
Usia : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak Klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
 Alasan MRS : Ada benjolan pada leher sebelah kanan klien yang dialami
sejak ± 8 bulan yang lalu, semakin membesar dan kadang-kadang muncul
rasa nyeri pada benjolan.
 Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Keluhan Utama : Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien
mengatakan klien telah dioperasi benjolan pada leher bagian kanan tiga
hari yang lalu, keluarga klien mengatakan klien batuk dan adanya
penumpukan secret dan disertai dengan nyeri pada luka post op P :
terputusnya kontiunitas, Q : teriris-iris, R : leher (luka post op) , S : 4
(comparative pain scale) sedang, T : Saat beristirahat dan Bergerak. .

b. Riwayat kesehatan yang lalu

 Klien tidak mempunyai riwayat penyakit lainya
3. Genogram

Genogram :

? ?

? ?

60 55

24 19

Keterangan :

: Laki – Laki : Meninggal : Satu rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

GI : Kakek dan nenek klien meninggal dunia karena factor usia

G II : Ayah dan ibu Klien masih hidup, umur tidak diketahui
G III : Klien tinggal serumah dengan istiri dan kedua anak laki-lakinya dan di
rawat dengan diagnose medis Ca Tiroid.
4. PENGKAJIAN PRIMER
 Airway : Banyak lendir di ETT
 Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 18 x/menit, bunyi
nafas ronchi, irama napas teratur.
 Circulation : Akral hangat, pengisian kapiler < 3 detik, TD :132/87
mmHg, HR: 97 x/menit, Respirasi : 18 x / menit, tidak ada perdarahan,
Temp : 36,8°C, Sp02 : 98 %
 Dissability : GCS 15 ( E : 4 V : 5 M :6 Terpasang ETT), tingkat
kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah., kekuatan otot

5 5
5 5

Keluarga klien mengatakan klien belum dapat bergerak bebas

Klien nampak baring
 Exposure :
 Barthel Index (Kebutuhan Aktivitas Sehari – hari)
 Skor : 0 ( Ketergantungan Total )

5. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to Toe
1. Kesadaran : Composmentis GCS 15 ( E : 4 V : 5 M : 6)
2. Keadaan Umum: Lemah
3. Tanda-tanda vital
TD : 132/87 mmHg Suhu : 36.8oC SPO2 : 98%
Nadi : 97 x /mnt P : 18x/mnt

4. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Muka simetris kiri dan kanan
  Warna rambut hitam dan putih
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
 Ekspresi klien nampak meringgis
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
5. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, tidak baik tidak dapat digerakkan
 Konjungtiva, tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Reaksi terhadap cahaya, berkedip.
 Pupil : isokor(3/3 mm)
b. Palpasi
Tidak teraba benjolan
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : tidak dapat di kaji
6. Hidung
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedema
Terpasang NGT ± 3 hari
b. Palpasi
Sinusitis/polip tdk ada, nyeri tekan tidak ada
c. Lain-lain
Reaksi alergi tidak ada.
7. Mulut dan tenggorokan: Caries tidak ada
Sulit/gangguan bicara ada, mukosa bibir kering,
Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
Terpasang ETT ± 3 hari
8. Leher
a. Inspeksi
 Tidak Terpasang tracheostomi canul
 Mobilisasi leher kurang baik
 Luka post op
 Keluarga klien mengatakan klien nyeri pada luka post op
 Luka nampak belum kering
b. Palpasi
 Tidak ada oedema
9. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal, tidak berbentuk barrel chest, pigeon chest
ataupun pannel chest, simetris antara kiri dan kanan
 Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada.
b. Palpasi
 Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
10. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada oedema, Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 8 x /i
11. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : tidak ada
 Penggunaan kateter: terpasang kateter
12. Status Neurologis
 Kesadaran Composmentis
 GCS 15 ( E : 4 V : 5 M : 6) terpasang ETT
 Reflex patologis: Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Chaddock Sign (-)
 13. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak kurang baik, deformitas (-),
Atrophi (-), sianosis (-), akral teraba hangat, nadi perifer teraba, capillary
refilling 3 detik

6. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

a. B1 (Breathing)
1) Airway : O2 via ETT dan Ventilator, terdapat lendir
di ETT
2) Breathing : 18 RR : 97 x/i
3) SpO2 : 98%
4)
b. B2 (Blood)
1) Perfusi : tidak ada sianosis
2) BP : 132/87 mmHg
3) ST : 36,8 oC
4) CRT : <3 detik
c. B3 (Brain)
a. Fungsi cerebral :
 Status mental : ada penurunan kesadaran ( Stupor )
 Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 15 ( E : 4 V : 5 M : 6)

 Pupil : Isokor (3/3 mm)

 Refleks cahaya : +/+
 Temp : 36,8 ºC

b. Fungsi cranial :
 Nervus Cranial (Nervus I – Nervus XII):
 Nervus I (Olfaktorius) &Nurvus II (Optikus) : tidak dapat dikaji
 Nervus III (Okulomotorius : Klien dapat mengangkat kelopak
mata atas.
 Nervus IV (Troklearis) : klien bisa menggerkakan mata kebawah
dan kedalam
 Nervus V (Trigeminus) : Klien mampu mengerakan rahangnya
 Nervus VI (Abdusen) : Klien mampu menutup rahangnya dan
dapat mengunyah, serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga
klien memiliki refleks berkedip
 Nervus VII (Fasialis) : Klien dapat mengerutkan dahinya,
mata klien dapat memutar,dan klien mampu mengecap bagian
depan lidahnya(rasa manis, asam, dan asin)
 Nervus VIII (Vestibulococlearis) : Klien mampu menjaga
keseimbangannya dan pendengaran klien baik
 Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien belum mampu untuk
menelan.
 Nervus X (Vagus) : Klien tidak dapat menelan, klien tidak
memiliki refleks muntah.
 Nervus XI (Aksesoris) : Klien mampu menggerakkan leher,
kepala, dan bahunya
 Nervus XII (Hipoglosus) : Klien tidak mampu menggerakkan
lidahnya
d. B4 (Bladder)
1) Output : 70 cc/jam
2) Terpasang kateter urine
3) Ringer Laktat 1500 cc/24 j
e. B5 (Bowel)
1) Mulut : Ada lendir, terpasang ETT
2) Abdomen : Klien terpasang NGT,
3) Defekasi : ada
4) Residu : tidak ada
 f. B6 (Bone)
1) Oedema : tidak
2) Fraktur : tidak
3) Sianotik : tidak
4) Ektermitas : tidak ada edema

Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 20 x/menit, bunyi napas

gargling, irama napas teratur.
SPO2 : 98 %
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal/Jam Hasil : 16 – 08 – 2018/ Jam 14 : 57 WITA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Imunoserarologi
Fungsi Thyroid
FT4 1.11 0.932 – 1.71 ng/dl
TSHs 1.25 0.270 – 4.20 mlU/ml

 Kesan / saran : Eutiroid

b. Laboratorium :
Tanggal/jam hasil : 27/08/2018 Jam 10:56 WITA
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 11,27 4.00 - 10.00 10^3/uL
RBC 3,97 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 11,9 12.0-16.0 g/dl
HCT 36,8 37.0-48.0 %
MCV 92,7 80.0-97.00 fl
MCH 30,0 26,5-33.5 pg
MCHC 32,3 31.5-35.0 g/dl
PLT 183 150-400 10^3/uL
RDW-SD 41,7 38.0-52.0 Fl
RDW-CV 12,3 11.0-16.0 %
PDW 10,4 11-18.0 %
MPV 9,6 13.0-43.0 Fl
P-LCR 21,3 0.15-0.50 %
PCT 0,18 0.00-99.9 %
NRBC 0.00 52.0-75.0 10^3/uL
NEUT 10,57 20.0-8.00 10^3/uL
LYMPH 0,40 1.00-3.00 10^3/uL
MONO 2,28 0.00-0.10 10^3/uL
EO 0,00 0.0-72.0 10^3/uL
BASO 0.02 0.50-1.50 10^3/uL
IG 0,05 0.00-100 10^3/Ul
8. Terapi Medis

TERAPI DOSIS WAKTU CARA TUJUAN

PEMBERIAN
Fentanyl 30 mg 1 jam Intravena untuk
mengendalikan
nyeri saat
pembedahan
dan nyeri pasca-
pembedahan.
Omeprazole 40 mg 12 jam intravena obat yang
mampu
menurunkan
kadar asam
yang diproduksi
di dalam
lambung.
Combivent N-Ace 6 jam obat yang
digunakan untuk
mengatasi
penyakit saluran
pernapasan,
seperti PPOK
atau asma. Obat
ini juga
diindikasikan
untuk perawatan
penyumbatan
hidung, radang
selaput lendir
 dan
bronkospasme
Meropenem 1gram 8 jam intravena salah satu jenis
antibiotik yang
digunakan untuk
mengobati
berbagai jenis
infeksi yang
khusus
disebabkan oleh
bakteri.
As Trexsemat 500 mg 5 jam intervena Menghentikan
pendarahan
Methylprednisolone 175 mg 5 jam Intervena Anti peradangan
atau inflamasi
Amlodipin 100 mg 24 jam Oral (NGT) Menurunkan
tekanan darah
Haloperiodol 20 mg 8 jam NGT Mengatasi
gejala psikosis
pada gangguan
mental
Alprasolam 0.5 mg 24 jam NGT Mengobati
kecemasan dan
gangguan panic
9. Rumusan Masalah
a. Analisa Data
NO ANALISA DATA MASALAH
1 DS : Ketidakefektifan
 Keluarga klien mengatakan klien batuk bersihan jalan nafas
Do :
 Adanya penumpukan secret
 Bunyi nafas ronchi
 SPO2 : 98%
 Terpasang ETT ± 3 hari

2 Ds : Nyeri akut
 Keluarga klien mengatakan klien nyeri pada
luka post op
 P : terputusnya kontiunitas,
Q : teriris-iris,
R : leher (luka post op) ,
S : 4 (comparative pain scale) sedang,
T : Saat beristirahat dan Bergerak..

Do :
 Ekspesi klien nampak meringis
3 Ds : Hambatan Mobilisasi
 Keluarga klien mengatakan klien belum dapat Fisik
bergerak bebas
Do :
 Klien nampak baring
 Terpasang ETT ± 3 hari
 Terpasang NGT ± 3 hari
 Terpasang Kateter ± 3 hari
4 Faktor Risiko : Risiko infeksi
WBC : 11,27 10^3/Ul
Terpasang ETT ± 3 hari
Terpasang NGT ± 3 hari
Terpasang Kateter ± 3 hari
Luka post op belum kering