NOTA DE INGRESO AL ÁREA TOCOQUIRÚRGICA Y PASE A PISO DE GINECOLOGÍA

SOCHIL 22 AÑOS POJS960514/2 28/08/2018. 18:00 HRS

PRIMIGESTA DE 18.2 SEMANAS POR FUM + AMENAZA DE ABORTO
AHF: REFIERE MADRE HIPERTENSA, ABEULO MATERNO CON DM2, CARDIOPATÍA NO
ESPECIFICADA, RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.

APNP: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MEXICO, HABITA EN CASA PRESTADA,

LA CUAL CUENTA CON SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, ZOONOSIS POSITIVA PARA 1 PERRO,
ALIMENTACIÓN DE ADECUADA CALIDAD Y CANTIDAD, RELIGIÓN CATOLICA, ESTADO CIVIL
UNION LIBRE, ESCOLARIDAD BACHILLERATO COMPLETO, ESQUEMA DE VACUNACIÓN
REFIERE COMPLETO, NO MUESTRA CARTILLA, HEMOTIPO: O POSITIVO.

APP: QUIRÚRGICOS POSITIVOS PARA APENDICECTOMÍA HACE 12 AÑOS, REFIERE

TABAQUISMO 3 CIGARROS/DIA, HASTA LA 4ª SEMANA DE GESTACIÓN. REFIERE
ALCOHOLISMO SOCIAL, SUSPENDIDO 1 MES PREVIO A EMBARAZO, NIEGA CRONICOS,
ALERGICOS, TRANSFUSIONALES, TRAUMATOLÓGICOS.

AGO: MENARCA 12 AÑOS, TELARCA 11 AÑOS, PUBARCA 11 AÑOS, CICLOS REGULARES DE

28 X 5 DIAS EUMENORREICA, IVSA: 18 AÑOS, NPS: 2, G1, FUM 22/04/2018, FUPAP: NO SE
HA REALIZADO, ETS NEGADAS, DOCMA: NUINCA.

G1- EMBARAZO ACTUAL SOSPECHA POR OPSOMENORREA, CONFIRMA CON PIE SÉRICA A
LAS 6 SEMANAS, 8 CONSULTAS PRENATALES TOMANDO ACIDO FOLICO,
MULTIVITAMÍNICO DESDE LA SEMANA 6, REFIERE 8 CONSULTAS PRENATALES.
ANTECEDENTE DE AMENAZA DE ABORTO HACE 1 MES, TRATADA CON 3 DOSIS DE
INDOMETACINA 100 MG VIA RECTAL Y NISTATINA TABLETAS VAGINALES POR 7 DIAS.

PA: INICIA PA HOY HACE 4 HRS CON DOLOR DE TIPO CÓLICO, EN HIPOGASTRIO, DE
INTENSIDAD 7/10, REFIRIENDO CEFALEA, SIN TRATAMIENTO PREVIO.

ENCUENTRO PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, CARDIOPULMONAR SIN

ALTERACIONES APARENTES, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE CON
18 CM DE AU AL BSSP, NO SE PALPA DINÁMICA UTERINA, PUNTOS URETERALES
POSITIVOS, GIORDANO NEGATIVO. VULVA VAGINA SIN ALTERACIONES APARENTES, AL
TACTO VAGINAL CERVIX CERRADO, POSTERIOR, LARGO, FORMADO, SIN PÉRDIDAS
TRASNVAGINALES A LA SALIDA DEL GUANTE EXPLORADOR. EXTREMIDADES EUTERMICAS,
EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES.

PRIMIGESTA DE 18.2 SEMANAS, CON DATOS COMPATIBLES PARA AMENAZA DE ABORTO,

SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, SIN
URGENCIA OBSTÉTRICA, SIN ACTIVIDAD UTERINA, SE SOLICITAN USG, EGO,BH, QS, TP,
TPT, UROCULTIVO. SE DECIDE PASE A PISO PARA CONTINUAR VALORACIÓN. SE DECIDE
INICIAR UTEROINHIBIDOR CON INDOMETACINA, NOS MANTENEMOS AL PENDIENTE DEL
BINOMIO.
PLAN: PASA A PISO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, INDOMETACINA, RESTO VER HOJA
DE INDICACIONES.
PRONÓSTICO FAVORABLE, NO EXCENTA DE COMPLICACIONES.

DR GARRIDO MAGO/ DRA GONZÁLEZ R3/ DR LORENZO R1GO