PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Bayah – Cikotok, KM I Kodepos 42393
Email ; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
NOMOR:

TENTANG
PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberiakn pedoman pada

penyelenggara pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Rawat Inap Bayah;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, diperlukan Tim sebagai kontribusi
terhadap peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah.
Mengingat : 1. Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang No.295 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang No.23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
BAYAH TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Pembentukan Tim dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien diperlukan sebagai perencana,
pelaksana monitoring dan evaluasi dari semua rangkaian
prosedur mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana pada lampiran surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bayah
Tanggal : ………………..

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH,

SYARIF
 Lampiran : SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah No.
Tentang : PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Tanggal :

SUSUNAN TIM
PENANGGUNG JAWAB MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN KEJELASAN URAIAN TUGAS DI PUSEKESMAS
RAWAT INAP BAYAH

JABATAN JABATAN DALAM URAIAN TUGAS

NO NAMA
DALAM TIM TIM
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
Mengkoordinir Membantu Kepala
1. dr. Dhanu Rohyana Ketua
anggota pelayanan Puskesmas untuk:
klinis  Merencanakan
 Melaksanakan
 Monev
Semua kegiatan Tim
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Membantu pekerjaan Membantu Ketua
2. Nadia Dwi Sakti O, S.ST Sekretaris
Ketua, menyelesaikan melakukan:
administrasi  Melakukan
penyelesaian
kekurang
lengkapan
administrasi
 Mengkoordinir
hasil kegiatan
Tim
Mengkoordinir Membantu Ketua
3. dr. M. Oetama Djamil Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis umum  Perencanaan
 Pengawasan
 Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan
 yang berkaitan
dengan pelayanan
klinis umum.
Mengkoordinir Membantu Ketua
4. dr. Hj. Sunengsih Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis yang berkaitan  Perencanaan
dengan KIA dan KB  Pengawasan
 Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan
yang berkaitan
dengan KIA dan KB.
Mengkoordinir Membantu Ketua
5. drg. Yogi Wiguna Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis yang berkaitan  Perencanaan
dengan Kesehatan  Pengawasan
Gigi dan Mulut  Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan
yang berkaitan
dengan Kesehatan
Gigi dan Mulut.
Mengkoordinir Membantu Ketua
6. Revi Pitaloka, Amd.Keb Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis yang berkaitan  Perencanaan
dengan Laboratorium  Pengawasan
 Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan
yang berkaitan
dengan
Laboratorium.
Mengkoordinir Membantu Ketua
7. Salsiah Hermawati, Amd.Keb Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis yang berkaitan  Perencanaan
dengan Pengelolaan  Pengawasan
Obat / Pengadaan dan  Monev hasil
Pelayanan Obat kegiatan
 Semua kegiatan
yang berkaitan
dengan Pengelolaan
Obat / Pengadaan
dan Pelayanan Obat.
Mengkoordinir Membantu Ketua
8. Inayah Nurdiana Anggota
kegiatan pelayanan melakukan:
klinis yang berkaitan  Perencanaan
dengan Loket  Pengawasan
Pendaftaran  Monev hasil
kegiatan
Semua kegiatan
yang berkaitan
dengan Loket
Pendaftaran

Ditetapkan di : Bayah
Tanggal : ………………..

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH,

SYARIF