PELAKSANAAN SURVEY MAWAS

DIRI (SMD) Disahkan oleh :

No. Kode : Ka.Pusk.Sei Lekop
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS
SPO Tgl. Mulai :
Dr.Erizal Syafri
berlaku
SEI LEKOP Halaman : NIP. 19720226 20050201 001

1. Tujuan Untuk memperoleh data tentang masalah, faktor risiko dan potensi yang
ada di desa.
2. Kebijakan Sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan mengkaji serta menganalisis
masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku masyarakat.
3. Ruang lingkup Desa Wilayah Kerja Puskesmas Sei Lekop
4. Definisi  Survey Mawas Diri (SMD) adalah keterlibatan masayarakat dalam
mengumpulkan fakta,data, informasi baik kuantitatif maupun kualitatif
yang terkait dengan masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan
kesehatan dengan faktor risikonyaserta berbagai potensi yang ada di
desa/kelurahan.
 Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD) adalah kader desa siaga.
 Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan satu kali dalam
setahun.
 Survey Mawas Diri (SMD) difasilitasi oleh Penanggungjawab dan
Pelaksana Upaya (Tim) serta pengurus Forum Kesehatan Desa (FKD).
 Setelah pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) akan ditindaklanjuti
dengan kegiatan Musyawarah Masyarakat desa (MMD).
5. Prosedur a. Tim menyiapkan instrumen Survey Mawas Diri (SMD),
b. Tim membagikan instrumen SMD kepada Bidan Desa untuk diberikan
kepada Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD) di desa/kelurahan,
c. Tim memfasilitasi masyarakat dalam melakukan pengumpulan data
berdasarkan instrumen yang telah disediakan,
d. Tim menerima instrumen Survey Mawas Diri (SMD) yang sudah diisi
oleh Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD),
e. Tim menandatangani bukti tanda terima instrumen Survey Mawas Diri
(SMD) yang sudah diisi oleh Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD),
f. Tim merekap dan menganalisis hasil Survey Mawas Diri (SMD),
g. Tim membuat Laporan Hasil Analisis Survey Mawas Diri (SMD),
h. Tim melaporkan Hasil Analisis Survey Mawas Diri (SMD) kepada
Kepala Puskesmas,
i. Tim melaksanakan tindak lanjut sesuai rekomendasi/ arahan dari
Kepala Puskesmas yaitu memfasilitasi pelaksanaan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD),
j. Tim mendokumentasikan semua kegiatan.
6. Diagram Alir

Menyiapkan Membagikan instrumen

instrumen SMD SMD

Menerima instrumen Memfasilitasi dalam

SMD yang sdh diisi pengumpulan data

Menandatangani tanda Merekap dan

terima instrumen SMD menganalisis hasil SMD

Melaporkan Hasil Membuat Laporan Hasil

Analisis SMD Analisis SMD

Melaksanakan tindak Mendokumentasikan

lanjut (MMD) semua kegiatan

7. Referensi
8. Dokumen Terkait Buku Konsultasi, Instrumen SMD, Buku Tanda Terima, Hasil Analisis
SMD
9. Distribusi Penanggungjawab Upaya, Pelaksana Upaya KIA - KB, Admen

10.Rekaman Historis Perubahan

TGL. MULAI
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD berlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/1
SEI LEKOP

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Tim menyiapkan instrumen Survey
Mawas Diri (SMD)?
2. Apakah Tim membagikan instrumen SMD kepada
Bidan Desa untuk diberikan kepada Pelaksana
Survey Mawas Diri (SMD) di desa/kelurahan ?
3. Apakah Tim memfasilitasi masyarakat dalam
melakukan pengumpulan data berdasarkan
instrumen yang telah disediakan?
4. ApakahTim menerima instrumen Survey Mawas
Diri (SMD) yang sudah diisi oleh Pelaksana Survey
Mawas Diri (SMD)?
5. ApakahTim menandatangani bukti tanda terima
instrumen Survey Mawas Diri (SMD) yang sudah
diisi oleh Pelaksana Survey Mawas Diri (SMD)?
6. Apakah Tim merekap dan menganalisis hasil
Survey Mawas Diri (SMD)?
7. Apakah Tim membuat Laporan Hasil Analisis
Survey Mawas Diri (SMD)?
8. Apakah Tim melaporkan Hasil Analisis Survey
Mawas Diri (SMD) kepada Kepala Puskesmas?
9. Apakah Tim melaksanakan tindak lanjut sesuai
rekomendasi/ arahan dari Kepala Puskesmas yaitu
memfasilitasi pelaksanaan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)?
10. Apakah Tim mendokumentasikan semua kegiatan ?

CR = ………………………...

Sei lekop, - - 2013

PELAKSANA / AUDITOR

--------------------------------------