Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kevin Hendrianto

NIM : 07120100092

No. KTP : 3173052710920004

Menyatakan bahwa dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan bersedia untuk
memenuhi biaya pelaksanaan ujian ​Objcetive Structured Clinical Examination (OSCE)
Nasional yang merupakan persyaratan Nasional untuk dapat memperoleh Sertifikat
Kompetensi dan Surat Tanda Registrasi Dokter Indonesia. Adapun biaya yang bersedia
dipenuhi adalah sesuai dengan perhitungan kebutuhan OSCE Nasional Periode Agustus
Tahun 2016 yaitu sebesar ​Rp 3.145.000,-.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 24 Agustus 2016

Mengetahui dan menyetujui, Hormat Saya,

Orang tua / wali mahasiswa

dr. Ramona Cokro ​Kevin Hendrianto