Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
tang menyeluruh mengenai fisik,psikologis , sosial budaya , spritual ,kognitif,
tingkat perkembangan , status ekonomi , lemampuan fungsi dan gaya hidup klien .
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur(kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin,pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS ,no register, diagnose medis.
2. Keluhan Utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke gemoragik seringkali berlanggsung sangat mendadak , pada
saat klien sedang melakukan sktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala,mual,muntah bahkan kejang sampai tidak sadar , disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya hipertensi , diabetes melitus , penyakit jantung, anemia , riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama , penggunaan obat-obatan
antikoagulan , aspirin vasodilatir,obat-obatan adiktif, kegemukan.
5. Riwaya penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus
6. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mmahal biaya pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi pikiran klien dan
keluarga.
7. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok,penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrsepsi oral
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya kesulitan menelan , nafsu makan menrun , mual muntah pada fase
akut.
c. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontensia urine dan pada pola defekasiya biasanya
terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltik usus
d. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan , kehilangan
sensori atau paralise hemiplegi,mudah lelah
e. Pola tidur dan istrirahat
Biasanya klien mengalammi kesukaran untuk beristirahat karena kejang
otot/neri otot
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan ,mudah marah dan
kooperatif
h. Pola sensori kognitif
Klien mengalami gangguan pengllihatankekaburan pandangan,
perbaan/sentuan menurun pada muka dan ektremitas yang sakit , pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir
i. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah sesksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke , seperti obat anti kejang ,anti hipertensi ,antagonis
histamin
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan esulitan berkomunikasi
k. Pola tata nilai dan keercayaan
Klen biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil,kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran
2. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti ,
kadang tidak biasa bicara
3. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat , denyut naadi bervariasi.
b. Pemeriksaan Integumen
1. Kulit : Jika klien ekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke hemogarik harus bed rest 2-3 minggu.
2. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3. Rambut : umumnya tidak mengalami kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala : bentuk normocephalik
2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu moncong kesalah satu sisi
3. Leher : Kaku kuduk jarnag terjadi (Satya negara)
d. Pmeriksaan Dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
penurunan refleks bentuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penuruna peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung
f. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan salah satu sisi tubuh
h. Pemriksaan neurologi
1. Pemeriksaa nervus cranialis
Umumnya dapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central
2. Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh
3. Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemipestasi
4. Pemeriksaan refleks
Pada fase reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang, setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan
refleks patologis
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
1. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang ventrikel, atau
menyebar kepermukaan otak
2. MRI : untuk menunjukan areea yang mengalami hemogarik
3. Angiografi serebal : untuk mencari pendarahan seperti aneurisma atau
malfomasi vaskuler
4. Pemeriksaan fhoto thorak : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah dapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada pendarahan yang masif sedangkan pendrahan yang kecil biasanya
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari pertama
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia
. gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemungkinan
berngsur rangsur turun
4. Pemeriksaan drah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak B.d pendarahan intra celebral


2. Gangguan mobilitas fisik B.d hemiparase/ hemiplegia
3. Gangguan peraepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori
4. Gangguan komunikasi verbal B.d penurunan sirkulasi darah otak
5. Kurangnya perawatan diri B.d hemiparese/hemiplegi
6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuham tubuh B.d kelemahan otot
mengunyah menelan
7. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) B.d imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
8. Resiko gangguan integritas kulit B.d tirah baring lama
9. Resiko terjadinya ketidakefektifan kebersihan jalan nafas B.d menurunya refleks
batuk dan menelan ,imobilisasi
10. Gangguan eliminasi uri (incotinensia urin) B.d penurunan sensai,, disfungsi
kognitif,ketidak mampuan berkomunikasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional


hasil
1. Gangguan perfusi a. Tujuan a.Berikan penjelasan a.kluarga lebih
jaringan otak B.d Perpusi jaringan ke kepada kluarga kien berpartisipasi dalam proses
pendarahan intra celebral otak dapat terapai tentang sebab-sebab penyembuhan
b. Kriteria hasil gangguan perpusi
-Klien tidak gelisah jaringan ke otak dan
-Tidak ada keluhan akibatnya
nyeri kepala
-GCS 456 b.Anjurkan kepada b.Untuk mencegah
-Tanda-tanda vital klienn untuk bed res pendarahan ulang
normal (nadi : 60- total
1—x/mnt , suhu :
36-376,7C . c.observasi dan catat
pernapasan 16-2- tanda-tanda vital dan c.Mengetahui setiap
x/mnt) kelainan intrakranial peurbahan yang yerjadi
tiap duajam pada klien sendari dini dan
untuk penetapan tindakan
yang tepat

d.Berikan posisi d. Mengurangi tekanan


kepala lebih tinggi arteri dengan meningjatkan
150-30 dengan letak draimage vena dan
jantung (beri bantal memperbaikin sirkulasi
tipis) selebral

e. anjurkan klien e. Batuk dan mengejan


untuk menghindari dapat meningkatkan tekanan
batuk dan menejan intra kranial dan potensial
berlebihan pendarahan ulang

f. Ciptakan f. Rangdangan aktifitas yang


lingkungan yang meningkat dan
trnang dan batasi meningkatkan kenaikan TIK
pengunjung . istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk mencegah
terhadap pendarahan dalan
kasus stroke hemoragik/
pendarahan lainny

g..Kolaborasi dengan g. Memperbaiki sel yang


tim dokter pemberian masih viabel
ibat neuroprotektor
2. Gangguan mobilitas fisik a. Tujuan : klien a.Ubah posisi klien a. Menurunkan resiko
B.d hemiparase/ mampu tiap 2 jam terjadinya iskemia jaringan
hemiplegia melaksanakan akibat sirjulasi darah yang
aktifitas sesuai jelek pada daerah yang
dengan tertekan
kemampuanya
b. Kriteria hasil : b. Ajarkan klien untuk b . gerakan aktif
-tidak terjadi melakukan latihan memberikan massa, tonus
kontraktur sendi gerak aktif pasif dan kekuatan otot serta
-bertambahnya ektremitas yang tidak memperbaiki fungsi jantung
kekuatan otot sakit dan pernapasan
-klien menunjukan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas

c. Lakukan gerak pasif c. Otot volunter akan


pada ektermitas yang kehilangan tonus dan
sakit kekuatannya bila tidak
dilatih untuk di gerakan
d.Berikan papan kaki
pada ektremitas dalam
posisi fungsionalny

e. Tinggikan kepala
dan tangan

f. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapo untuk
latihan fisik klien

3. Gangguan peraepsi A. Tujuan : a.Tentukan kondisi a.Untuk mengetahui tipe


sensori : perabaan yang meningjatnya patologis klien dan lokasi yang mengalami
berhubungan dengan persepsi sensori : gangguan , sebagai
penekanan pada saraf perabaan secara penetapan rencana tindakan
sensori optimal
B. kriteria hasil : b. Kaji kesadaran b.Penurunan kesadaran
-klien dapat sensori , seperti terhadap sensorik dan
mempertahankan membedakan perasaan kinetik
tingkat kesadaran panas/dingin berpengaruh terhadap
dan fungsi persepsi ,tajam/tumpul ,posisi keseimbangan/posisi dan
- klien mengakui bagian tubuh/otot, rasa kesesuaian dari gerakan
perubahan dalam persendian yang menggangguambulansi
kemampuan untuk meningkatkannresiko
meraba dan merasa terjadinya trauma
- klien dapat
menunjukan
prilaku untuk
mengkompensasi
terhadap perubahan c.Berikab stimuasi c. Melatih kembali jaras
sensori terhadap rasa sentuhan sensorik untuk
, seperti memberikan mengintegrasikan persepsi
klien suatu benda dan intepretasi
untuk menyentuh, diri.membantu klien untuk
meraba. Biarkan klien mengorientasikan bagian
menyentuh dinding dirinya dan kekuatan dari
atau batasbatas lainya daerah yang terpengaruh

d. Lindungi klien dari d. Meningjatkan keamanan


suhu yang berlebihan, klien dan menurunkan
kaji adanya lindungan resiko terjadinua trauma
yang berbahayab.
anjurkan pada klien
dan kluarga untuk
melakukan
pemeriksaan terhadap
suhu ait dengan
tangan yang normal

e. Anjurkan klien e. Penurunan stimulasi


untuk mengamati kaki penglihatan dan sentuhan
dan tangannya bila membantu dalam
perlu dan menyandari mengintegrasikan sisi yang
posisi bagian tubuh sakit
yang sakit. Buatlah
klien sadar akan
semua bagian tubuh
yang terabaikan
seperti stimulasi
sensorik pada daerah
yang sakiy , latihan
yang membawa area
yang sakit melewatu
garis tengah, ingatkan
individu untuk
merawat sisi yang
sakit

f. Hilagkan kebisingan f. Menurunkan ansietas dan


/ stimulasi ekternal reapons emosi yang
yang berlebihan berlebihan/kebingungan
yang berhubungan dengan
sensori berlebiha

g. Lakukan validasi g. Membantu klien untuk


terhadap persepsi mengidentifikasi
klien ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi
stimulus

4. Gangguan komunikasi A. Tujuan : a.Berikan metode a. Memenuhu kebutuhan


verbal B.d penurunan Prosees alternatif komunikasi , komunikasi sesuai dengan
sirkulasi darah otak komunikasi klien misal dengan bahasa kemampuan klien
dapat berfungsi isyarat
secara optimal
B. Kriteria hasil b. Antisipaai setiap b. Mencegah rasa putus asa
-terciptanya suatu kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada
komunikasi dimana berkomunikasi orang lain
kebutuhan klien
dapat dipenuhi c. Bicaralah dengan c. mengurangi kecemasan
- klien mampu klien secara pelan dan dan kebingungan pada saat
merespon setiap gunakan pertanyaan berkomunikasi
berkomunikasi yang jawabanya "ya"
secara verbal atau "tidak"
maupun isyarat
d. Anjurkan kepada d. Mengurangi isolasi sosial
keluarga untuk tetap dan meningkatkan
komunikasi dengan komunikasi yang efektif
klien

e. Hargai kemampua e. Memberi semangat pada


klien dalam klien agar lebih sering
berkomunikasi melakukan komunikasi

f. Kolaborasi dengan f. Melatih klien belajar


fisioterapi untuk bicata secada mandiri
latihan wicara dengan baik dan benar

5. Kurangnya perawatan A. Tujuan : a. Tentukan a. Membantu dalam


diri B.d Kebutuhan kemampuan dan mengantisipasi/merencanak
hemiparese/hemiplegi perawatan diri tingkat kekurangan an pemenuhan kebutuhan
terpenuhi dalam melakukan secara individual
B. Kriteria hasil : perawatan diri
- klien dapat
melakukan aktifitas b. Beri motivasi b. Meningjatkan harga diri
perawatan diri kepada klien untuk dan semangat untuk
sesuai dengan tetap melakukan berusaha terus menerus
kemampuan klien aktifitas dan beri
- klien dapat bantuan debgan sikap
mengidentifikasi sunguh
sumber
pribadi/komunikasi c. Hindari melakukan c. Klien mungkin nmenjadi
untuk memberikan sesuatu untuk klien sangat ketakutan dan sangat
bantuan sesuai yang dapat tergantung dan meskipun
kebutuhan dilakukanbklien bantuan yang di berikan
sendiri , tetapi berikan bermanfaat dalam mencegah
bantuan sesuai frustasi , adalah penying
kebutuhan bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk
diri sendiri untuk
mempertahankan herga diri
dan meningkatkan
pemulihan

d. Berikan umpan d. Meningkatkan perasaan


balik yang posisif makna diri dan kemandirian
untuk setiap usaha serta mendorong klien untuk
yang dilakukannya berusaha secara kontinyu
atau keberhasilanya

e. Kolaborasi dengan e. Memberikan bantuan


ahki fisioterapi yang mantap untuk
okupasi mengembangkan rencaba
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus.

6. Resiko gangguan nutrisi a. Tujuan. a. Tentuan a.Untuk menetapkan jenis


kurang dari kebutuham Tidak terjadi kemampuan klien makanan yang akan
tubuh B.d kelemahan gangguan nutrisi dalam mengunyah , diberikan pada klien
otot mengunyah menelan b. Kriteria hasil menelan dan refleks
-berat badan dapat batuk
di b.Untuk kliem lebih mudah
pertahankan/diting b. Letakan posisi untuk menelan karena gaya
katkan kepala lebih tinggi grafitasi
- Hb dan albumin pada waktu, selama
dalam batas normal dan sesudah makan
c.Membantu dalam melatih
c.stimulasi bibir untuk kembali sensori dan
menutup dan meningkatkan kontrol
membuka mulut muskuler
secafa manual dengan
menekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan d.Memberikan stimulasi
sensori ( termasuk rasa
d.Letakan makanan kecap)yang dapat
pada daerah mulut mencetuskan usaha untuk
yang tidak terganggu menelan dan meningkatkan
masukan

e. Klien dapat
nerkonsentrasi pada
e. Berikan makan mekanisme makan tanpa
dengan perlahan pada adanya distrkasi/gangguan
lingkungan yang dari ouar
tenang

f. Makan lunak /cairan


kental mudah untuk
f. Mulailah untuk mengendalikannya didalam
memverikan makan mulut, menurunkan
per/oral terjadinya aspirasi
Setengah cair, makan
lunak ketika klien g. Menguatkan otot facial
dapat menelan air dan otot menelan dan
g. Anjurkan klien menurunkan resiko
menggunakan sedotan terjadinya tersedak
meminum cairan h. Dapat meningktkan
pelepasan endofrin dalam
h. Anjurkan klien otak yang meningkatkan
untuk berpartisipasi nafsu makan
dalam prpgram latihan i. Mungkin di perlukan
atau kegiatan untuk memberikan cairan
i. Kolaborasi dengan penganti makanan jika klien
tim dokter untuk tdak mampu untuk
memberikan cairan memasukan segala sesuatu
melalui Iv atau melalui mulut
makanan melalui
selang

7. Gangguan eliminasi alvi a.tujuan a.Berikan penjelasan a.Klien dan keluarga akan
(konstipasi) B.d Klien tidak pada kkien dan mengerti tentang penyebab
imobilisasi , intake cairan mengalami kekuarga tentang konstipasi
yang tidak adekuat konstipasi penyebab konstipasi
b.kriteria hasil:
- klien dapat b.auskultasi bising b.bising usus menandakan
defekasi secara usus sifat aktifitas peristaltik
sepontan dan lancar
tanpa penggunaan c.diit seimbang tinggi
obat c.Anjurkan klien kandungan serat
- konsistensi feces untuk makan makanan merangsang peristaltik dan
kunak yang nengandung eliminasi reguler
- tidak teraba masa serat d.masukan cairan adekuat
pada kolon(scibala) membantu memoertahankan
- bising usus d.Berikan intake konsistensi feces yang
normal (7- cairan yang cukup(2 sesuai pada usus dan
12kali/mnt) liter perhari) jika tidak membantu ekiminasi reguler
ada kontraindikasi e.aktifitas fisik reguler
membantu eliminasi sengan
e. Lakukan mivilisasi memperbaiki tonus otot
sesuai dengan keadaan abdomen dan merangsang
kkien nafsu makan dan peristaltik
f.Pelunak feces
meningkatkan efisiensi
f. Kolaborasi dengan pembasahan air usus yang
tim dojter dalam melunakan massa feces dan
pemberian pelunak membantu eliminasi .
feces (laxatif,
suppositoria , enema)

8. Resiko gangguan a.tujuan a. Anjurkan untuk a. Meningkatkanbaliran


integritas kulit Klien mampu melakukan latihan darah ke semua daerah
berhubungan dengan mempertahankan rom (range of motion)
tirah baring lama keutuhan kulit dan mobilisasi jika
b. Kriteria hasil mungkin b.menghindari tekanan dan
- klien mampu meningkatkan aliran darah
berpartisipasi b. Rubah posisi tiap 2
terhadap jam
pencegahan luka c.menghindaru tekanan
- klien mengetahui c. Gunakan bantal air yang berlebih pada daerah
penyebab dan cara atau penganjal yang yang menonjol
pencegahan luka lunak di bawah
- tidak ada tanda- daerah- daerah yang
tanda kemerahan menonjol d. Menghindari kerusakan-
atau luka kerusakan kapiler-kapiler
d. Lajukan
masegebpada daerah
yang menonjol yang
baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi e. Hangat dan pelunakan
adalah tanda kerusakan
e. Observasi terhadap jaringan
eritema dan kepicatan
dan palpasi area
sekitat terhadap
kehangatan dan
pelunakan jaringan f.mempertahankan kutuhan
tiap merubah posisi kulit

f. Jaga kebersihan
kulit dan seminimal
mungkin hindari
trauna , pabas ,
terhadap kulit

Resiki terjadinya a tujuan a. Berikan penjelasan a. Klien dan kekuarga mau


9. ketidakedektifan bersihan Jalan napas tetap kepada klien dan berpartisipasi dalam
jalan napas B.d efektif kekuarga tentang mencegah terjadinya
menurunya refleks batuk b.kriteria hasil sebab dan akibat ketidakefetifan bersihan
dan menelan - klien tidak sesak ketidakefektifan jalan jalan napas
napas napas
-tidak terdapat
ronchi , weezing b.rubah posisi tiapb2 b.perubahan posisi dapat
ataupun suara nafas jam sekali melepaskan sekret dari
tambahan saluran pernapasan
- tidak retraksi otot
bantu pernafasan c. Berikan intake yang c. Air yang cukup dapat
- pernapasan teratur adekuat (200cc per mengencerkan sekret
, RR 16-20x per hari)
menit d. Untuk mengetahui ada
d. Observasi pola dan tidaknya ketidakefektifan
frekuensi napas jalan napas

e. Untuk mengetahui adanya


e. Auskuktasi suara kelainan suara napas
napas
f. Agar dapat melepaskan
f. lakukan fisioterapi sekret dan mengembangkan
napas sesuai dengan paru-paru
keadaan umum klien

10. Gangguan eliminasi a. Tujuan a. Identifikasi pola a. Berkemih yang sering


uri(incontenensia uri) B d Klien mampu berkemih dan dapat mengurangi dorongan
penurunan sensasi, mengontrol berkembang jadwal dari distensi kandung kemih
disfungsi kognitif , eliminasi urinya berkemih sering yang berlebih
ketidakmampuan untuk Kriteria hasil
berkomunikasi - klien akan b. Ajarkan untuk b.pembatasan cairab pada
melaporkan membatasi masukan malam hari dapat membantu
penurunan atau cairan selang malam mencegah uneresis
hilangnya hari
inkontinensia
- tidak ada distensi c. Ajarkan teknik c. Untuk melatih dan
bladder untuk mencetus membantu pengosongan
refleks kandung kemih
berkemih(rangsangan
kutaneus dengan
penepukan
suprapubik, manuver
regangab anal) d . kapasitaa kandung kemih
mungkin tidak cukup untuk
d. Bila masih menampung bolume urine
inkontinensia, kurangi sehingga memerlukan untuk
waktu anatara lebih sering berkemih
berkemih pada jadwal
yang telah di e. Hidrasi optimal
rencanakan diperlukan untuk mencegah
infeksi saluran perkemihan
e berikan penjelasan dan batu ginjal
tentang peting nya
hidrasi optimal
(sedikitnya
2000cc/hari bila tidak
ada kontraindikasi)