FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Kepala Ruangan ………………….
2. Kepala Ruangan ………………….
3. Kepala Ruangan ………………….
4. Kepala Ruangan ………………….
Supervisor :

TEMUAN SUPERVISI

A. Perencanaan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Program kerja Kepala Ruangan
2. Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari segi jumlah
dan kualifikasi
3. Standar kebutuhan logistik keperawatan dari segi jumlah
dan kualifikasi

B. Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan
pelayanan di ruang rawat, bekerjasama dengan petugas
lain (ketua tim, logistik, petugas MR, kebersihan, farmasi,
gizi, dll) setiap hari kerja
2. Menyusun jadwal/ daftar dinas sesuai dengan peraturan
yang berlaku (setiap minggu)
3. Melakukan orientasi kepada tenaga baru dan magang
sesuai dengan program yang telah ditetapkan (adanya
dokumen absensi dan materi)
4. Melakukan orientasi kepada siswa/ mahasiswa
keperawatan sesuai dengan program yang telah
ditetapkan (adanya dokumen absensi dan materi)
5. Melakukan orientasi kepada pasien dan keluarga
meliputi : peraturan rumah sakit, tata tertib rumah sakit,
kegiatan rutin, fasilitas yang ada dan denah ruangan
(adanya dokumen, protap dan denah ruangan)
6. Membimbing tenaga keperawatan melaksanakan askep
sesuai dengan standar (minimal 2x1 minggu)
7. Melaksanakan pertemuan berkala dengan staf (minimal
1x seminggu) dan bila diperlukan
8. Memberi kesempatan/ izin kepada staf mengikuti
kegiatan ilmiah/ penataran berkoordinasi dengan PP/ Ka.
Instalasi dan Kabid Keperawatan (dokumentasi
permintaan izin)
 9. Mengupayakan pengadaan peralatan/ logistik
keperawatan/ obat emergensi berdasarkan ketentuan
rumah sakit
10. Mengkoordinir pemeliharaan alat agar selalu siap pakai
(setiap hari)
11. Mendampingi visite dokter dan mencatat tindakan
kolaboratif (setiap hari)
12. Mengelompokkan pasien berdasarkan tingkat
kegawatan, infeksi/ non infeksi dan kategori penyakit
(setiap hari)
13. Mengendalikan kualitas pencatatan askep dengan
mencantumkan paraf pada dokumen askep dan BCP
(setiap hari)
14. Memberi motivasi petugas kebersihan (setiap hari)
15. Meneliti pengisian formulir sensus harian, pengisian
status pasien pulang (setiap hari)
16. Meneliti, memeriksa permintaan makanan pasien pasien
sesuai diit (setiap hari)
17. Mengkoordinir penyimpanan dan pengembalian status
pasien (setiap hari)
18. Membuat laporan pelaksanaan askep (setiap hari)
19. Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan siswa/
mahasiswa keperawatan
20. Mengkoordinir penyuluhan kesehatan pada pasien/
keluarga secara individual dan kelompok (setiap hari)
21. Melaksanakan serah terima pasien dan lain – lain diiringi
staf pergantian dinas disertai dengan dokumentasi

C. Fungsi Pengawasan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengendalikan dan menilai pelaksanaan askep (minimal
1x seminggu)
2. Mengawasi dan menilai pencapaian pencapaian objektif
siswa/ mahasiswa (1x seminggu)
3. Melakukan penilaian kinerja tenaga kepegawaian (setiap
hari)
4. Mengawasi dan menilai pendayagunaan tenaga
keperawatan dan peralatan (setiap hari)
5. Mengawasi dan menilai mutu askep melalui tim
pengendalian mutu (GKM, infeksi nosokomial, angka
kematian ibu, angka kematian bayi, dekubitus, dll)
6. Memberi sanksi dan reward kepada tenaga keperawatan
bila diperlukan
Saran dan tindak lanjut :

Supervisie/ objek
Kepala Ruangan 1 Kepala Ruangan 2 Kepala Ruangan 3 Kepala Ruangan 4

(…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..)

NIP NIP NIP NIP

Ditelaah oleh :
Kabid Keperawatan
 FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Pengawas Perawatan ………………….
2. Pengawas Perawatan ………………….
3. Pengawas Perawatan ………………….
4. Pengawas Perawatan ………………….
Supervisor :

TEMUAN SUPERVISI

A. Perencanaan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan
2. Program kerja pengawas perawatan
3. Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari segi
jumlah dan kualifikasi
4. Standar kebutuhan logistik keperawatan dari segi
jumlah dan kualifikasi alat
5. Program pengembangan tenaga keperawatan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan di instalasi
6. Program orientasi :
a. Tenaga baru
b. Siswa/ mahasiswa keperawatan
c. Tenaga keperawatan yang magang
7. Program bimbingan siswa/ mahasiswa keperawatan
semester ganjil/ genap
8. Program pertemuan berkala di instalasi perawatan
9. Program mutasi di instalasi perawatan

B. Pergerakan dan Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Bimbingan pada karu dan staf dalam pelaksanaan
askep (minimal 1x seminggu)
2. Bimbingan pada karu dan staf dalam pelaksanaan
pendokumentasian askep (minimal 1x seminggu)
3. Memberikan bimbingan pelaksanaan askep pada karu/
pelaksana secara insidentil
4. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
keperawatan baru
5. Melaksanakan program orientasi kepada siswa/
 mahasiswa
6. Melaksanakan dokumen orientasi kepada tenaga
keperawatan/ siswa/ mahasiswa
7. Memberikan bimbingan dalam pelaksanaan PKM RS

8. Memberikan bimbingan dalam kebersihan lingkungan

9. Memberikan bimbingan dalam peningkatan mutu
(GKM, presentasi kasus, pengendalian infeksi
nosokomial, dll)
10. Memberikan motivasi dan bimbingan dalam
pengembangan askep/ penelitian
11. Mengadakan pertemuan dengan karu/ pelaksana
secara berkala sesuai dengan program dan secara
insidentil
12. Membuat notulen rapat dan absensi
13. Memberikan informasi tentang hasil rapat pada atasn
(Bidang Keperawatan)
14. Menampung usul/ keluhan staf dan menyampaikan ke
Bidang Keperawatan secara tertulis
15. Menyelesaikan masalah etik keperawatan sesuai
dengan protap
16. Memberikan koordinasi dengan instalasi pendidikan
tentang hasil bimbingan siswa/ mahasiswa
keperawatan untuk perbaikan.
17. Meneliti dan menandatangani angka kredit
keperawatan sesuai dengan dokumentasi yang tersedia
18. Meneliti dan mempertimbangkan permohonan cuti,
pindah dan berhenti
19. Menyimpan dokumen kepegawaian dan memberikan
informasi sesuai dengan yang berlaku

C. Fungsi Pengawasan

NO KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

Ada Tidak ada Ada Tidak ada

1. Mengawasi pelaksanaan protap/ SPO yankep (minimal

1x seminggu)
2. Mengawasi pelaksanaan peraturan/ tata tertib rumah
sakit (jam tamu, kartu tunggu, kebersihan lingkungan,
dll)
3. Mengawasi efektifitas jam kerja tenaga keperawatan

4. Mengadakan pembinaan tenaga keperawatan secara

lisan dan tertulis
5. Memberi sanksi dan reward kepada tenaga
keperawatan bila diperlukan
6. Mengawasi inventarisasi logistik keperawatan

7. Mengawasi pelaksanaan pemeliharaan logistic

8. Supervisi secara berkala (minimal 1x seminggu) dan

secara insidentil (bila diperlukan)
 9. Menilai mutu yankep melalui catatan infeksi nosokimial,
kejadian dekubitus, kematian ibu bersalin, kematian
neonatus, waktu pertolongan I di IGD, dll
10. Menilai penampilan uniform tenaga keperawatan

11. Menilai kinerja tenaga keperawatan dan melaporkan

secara tertulis
12. Menilai program kerja minimal (1x3 bulan)

Saran dan tindak lanjut :

Supervisie/ objek
Pengawas Perawatan 1 Pengawas Perawatan 2 Pengawas Perawatan 3 Pengawas Perawatan 4

(…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..)

NIP NIP NIP NIP

Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan

(...........................)
NIP
 FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Pelaksana Perawatan ………………….
2. Pelaksana Perawatan ………………….
3. Pelaksana Perawatan ………………….
4. Pelaksana Perawatan ………………….
Supervisor :

TEMUAN SUPERVISI

A. Kebersihan Lingkungan

No Kegiatan Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengkoordinir kebersihan ruangan pasien (lantai, pintu/
jendela, kaca, dinding)
2. Mengkoordinir kebersihan kamar mandi dan WC
3. Mengkoordinir kebersihan dan kerapian meja pasien
4. Mengkoordinir kebersihan dan kerapihan tempat tidur
5. Mengkoordinir kebersihan Spoel hock dan alat – alat
eliminasi
6. Mengkoordinir kebersihan tempat sampah medis
(tertutup, dilapisi plastik)
7. Mengkoordinir kebersihan tempat sampah non medis
(tertutup, dilapisi plastik)
8. Melakukan pengelolaan sampah medis dan non medis
(setiap hari)

B. Logistik Keperawatan

No Kegiatan Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4
1. Melakukan timbang terima alat inventaris keperawatan
dengan dokumentasi (pada setiap pertukaran shif)
2. Melakukan timbang terima alat tenun dengan
dokumentasi (pada setiap pertukaran shif)
3. Menyiapkan alat inventaris keperawatan dalam kondisi
lengkap/ bersih/ siap pakai
C. Pelayanan Keperawatan

No Kegiatan Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4
1. Melakukan timbang terima pasien, status dan dokumen
lainnya (pada setiap pertukaran shif)
2. Melakukan timbang terima obat dengan dokumentasi
(pada setiap pertukaran shif)

No Kegiatan Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4
3. Melakukan timbang terima kebersihan lingkungan pasien
dan keamanan lingkungan (pada setiap pertukaran shif)
4. Melakukan layanan orientasi/ informasi pada setiap
pasien baru
5. Melakukan pengkajian keperawatan dan
mendokumentasikan pada format keperawatan
6. Membuat rencana asuhan keperawatan dan
mendokumentasikan pada format yang tersedia
7. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien dengan hasil observasi dan wawancara
dengan pasien/ keluarga pasien :
a. Tindakan keperawatan dasar (memandikan, memberi
makan, menolong b.a.b/ b.a.k, vulva hygiene, cuci
rambut, kebersihan mulut, menyisir rambut,
mengukur tanda – tanda vital)
b. Memberikan penyuluhan pada pasien/ keluarga
secara individu setiap hari
c. Memberikan penyuluhan pada pasien/ keluarga
secara berkelompok (1x seminggu)
d. Melakukan tindakan keperawatan lanjutan
(kateterisasi, sonde, infus, O2, latihan mobilisasi, ganti
balutan, menghisap lendir, mencegah dekubitus,
fisioterapi dada, perawatan WSD, perawatan
tracheostomy, perawatan isolasi, mengawasi tingkat
kesadaran, melakukan skin test, cuci tangan secara
fibringer, melakukan fiksasi)
e. Melakukan tindakan perawatan khusus (breast care,
menolong persalinan, bayi dalam inkubator,
memandikan pasien luka bakar, pasien dengan traksi,
pemberian kemoterapi, perawatan ventilator,
perawatan CVP, perawatan pasien eksklamsi,
perawatan bayi dengan fototerapi, perawatan pasien
dengan T-piece)
f. Asistensi melakukan tindakan medis
g. Melaksanakan program pengobatan (injeksi,
memasang infus, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan lab., persiapan tindakan medis)
h. Melakukan tindakan darurat (RJP, kompres,
memberikan balutan penekan, bilas lambung, spalak)
8. Mengikuti pertemuan berkala/ insidentil
 9. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan secara
formal dan informal minimal 1x sebulan (hasil
wawancara dengan tenaga keperawatan)
10. Meningkatkan mutu pelayanan melalui presentasi kasus
11. Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencegahan
infeksi
12. Meningkatkan mutu pelayanan melalui pencatatan
indikator mutu pelayanan
13. Menyiapkan pasien pulang dengan memberikan
penyuluhan perawatan di rumah

No Kegiatan Ada Tidak ada

1 2 3 4 1 2 3 4
14. Menyiapkan pasien pulang dengan memberikan petunjuk
diet
15. Menyiapkan pasien pulang dengan memberikan surat
rujukan
16. Menyiapkan pasien pulang dengan membuat resume
keperawatan
17. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
kebutuhan/ aturan yang berlaku
18. Pemanfaatan pojok informasi (minimal 1 x seminggu dari
observasi dan absensi)

Saran dan tindak lanjut :

Supervisie/ objek
Pelaksana Perawatan 1 Pelaksana Perawatan 2 Pelaksana Perawatan 3 Pelaksana Perawatan 4

(…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..)

NIP NIP NIP NIP
Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan

(...........................)
NIP