Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS XXX
Jalan ………….. Kelurahan …………., Kecamatan …………

Formulir Analisis FMEA


Risiko Pelayanan Klinis PUSKESMAS XXX

FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN RPN


KEGAWATAN VALIDASI
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI (OCC x SV x SOLUSI
(SV) SOLUSI
Kesalahan) (OCC) (DT) DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10;
dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10;
dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10;
dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi