Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

F Nomor : C/SOP/VII/PKM-KH/01/2018/
No.Revisi :
O Tgl. Terbit : 1 Januari 2018
R Tgl berlaku
M Halaman :1

Kepala UPTD
Puskesmas
Kepenuhan
Hulu H. Faizal,SKM
NIP.19810719 200312 1 002

INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Bukti Diri / KTP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Anak saya :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Bukti Diri / KTP :
No. Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah dijelaskan oleh bidan/dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kota Lama,……………………..

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

(………………) (…………………) (………………………)

(……………….)

[Type text]