PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat Tugas :

Untuk melaksanakan/ melakukan .....................................................................

................................................................................................................. ............................................
............................................................................................................................. ................................
........................................................................................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku pada

.................................................................................., sesuai dengan prosedur
tetap pendelegasian wewenang. Demikian surat pendelegasian wewenang ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

.................................... …………………………………
NIP. ........................................ NIP…………………………....
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Sirajuddin
NIP : 197801201999031004
Jabatan : Perawat Mahir
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

SIRAJUDDIN, AMd. Kep dr. HENDRA RIPIN

NIP. 197801201999031004 NIP.198609242015011001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Supriyadi
NIP : 197406141997031001
Jabatan : Perawat Mahir
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

SUPRIYADI dr. HENDRA RIPIN

NIP. 197406141997031001 NIP.198609242015011 001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 19860924 201501 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Ramayana
NIP : 19850904 201212 2002
Jabatan : Perawat Terampil
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

SUPRIYADI dr. HENDRA RIPIN

NIP. 197406141997031001 NIP.198609242015011 001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Angelia Fitri Mei Fuzi, AMd. Kep
NIPTT : 201605088
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
 7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

ANGELIA FITRI.M.F, AMd. Kep dr. HENDRA RIPIN

NIPTT. 201605088 NIP.198609242015011001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Febriantama, AMd. Kep
NIPTT : 201605089
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

FEBRIANTAMA, AMd. Kep dr. HENDRA RIPIN

NIPTT. 201605089 NIP.198609242015011001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Reno Ranzi, AMd. Kep
NIPTT : 201603002
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

RENO RANZI, AMd. Kep dr. HENDRA RIPIN

NIPTT. 201603002 NIP.198609242015011001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Dewi Apriyani Saragih, AMd. Kep
NIPTT : 201605087
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena (atas instruksi Dokter)
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (atas instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (atas instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (atas instruksi Dokter)
8. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg) atas instruksi Dokter
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obat konstipasi rektal
9. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
10. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
11. Pemasangan/ pelepasan NGT
12. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang dari Dokter kepada Perawat.
Pendelegasian wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang
pada situasi dimana Dokter tidak berada di tempat, dan akan dilakukan
peninjauan ulang kembali setiap tahun. Demikian surat pelimpahan ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

DEWI APRIYANI.S, AMd. Kep dr. HENDRA RIPIN

NIPTT. 201605087 NIP.198609242015011001
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas Mengkubang

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.197907102005012011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 19860924 201501 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Patman Jamrodin
NIP : 201605087
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena atas instruksi Dokter
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (sesuai instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (sesuai instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (sesuai instruksi Dokter)
8. Pengisian rekam medis / dokumentasi
9. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
 c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg)
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obt konstipasi rektal
10. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
11. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
12. Pemasangan/ pelepasan NGT
13. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter kepada
Perawat.
Pelimpahan wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Memberi Wewenang Yang diberi wewenang

Perawat,

Dr. HENDRA RIPIN PATMAN JAMRODIN

NIP. 19860924 201501 1 001 NIP. 201605087

Mengetahui
Plt. Kepala UPT PuskesmasMengkubang,

ARIENDA YURISCA, SKM

NIP.19790710 200501 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendra Ripin
NIP : 198609242015011001
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :
Nama : Zakaria
NIP : 198112262001121001
Jabatan : PerawatTerampil
Tempat Tugas : Ruang Tindakan Gawat Darurat (RTGD)

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Hecting luka tingkat dasar
2. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat
3. Suntik sub kutan, intra muskular dan intra vena atas instruksi Dokter
4. Terapi dasar berupa simptomatik
5. Pemasangan infus (sesuai instruki Dokter)
6. Pemasangan oksigen (sesuai instruksi Dokter)
7. Pemasangan dan pelepasan kateter (sesuai instruksi Dokter)
8. Pengisian rekam medis / dokumentasi
9. Pemberian resep internal
a. Analgetik/ antipiretik (paracetamol, asam mefenamat)
b. Antihistamin (CTM)
c. Ekspectoran (Ambroxol, OBH)
 d. Anti Hipertensi (Nifedipin 10 mg, captopril 25mg)
e. Antasida dan Ranitidin
f. Anti Angina (ISDN)
g. Vitamin Oral (B comp, Vit C, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Zn, Fe, Kalk, Oralit,
Zink)
h. Obat anti kejang (stelosid, valisanbe injeksi)
i. Obt konstipasi rektal
10. Melaksanakan rujukan pasien gawat darurat
11. Tindakan nebulizer atas instruksi Dokter
12. Pemasangan/ pelepasan NGT
13. Pemasangan EKG atas instruksi Dokter
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter kepada
Perawat.
Pelimpahan wewenang ini berlaku di lingkungan UPT Puskesmas Mengkubang.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Memberi Wewenang Mengetahui Yang diberi wewenang

Plt. Kepala UPT Perawat,
PuskesmasMengkubang

Dr. HENDRA RIPIN ARIENDA YURISCA, SKM ZAKARIA

NIP.198609242015011 001 NIP.197907102005012011 NIP.198112262001121001