MAKALAH

20 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI

Diajukan Untuk Memenuhi Penugasan

Mata Kuliah Keperawatan Anak

Oleh :

SINTA PURNAMA SARI

NIM : 1714201091

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
FORT DE KOCK BUKITTINGGI
TAHUN 2018/ 2019
 Daftar isi

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Resiko Aspirasi
4. Resiko Gangguan Perkembangan
5. Diare
6. Gangguan Integritas Kulit
7. Hipertermi
8. Hipotermi
9. Resiko Alergi
10. Obesitas
11. Gangguan Tumbuh Kembang
12. Resiko Konstipasi
13. Resiko Ketidakseimbangan Cairan
14. Keletihan
15. Gangguan Komunikasi Verbal
16. Ansietas
17. Gangguan Pertukaran Gas
18. Resiko Infeksi
19. Gangguan Rasa Nyaman
20. Intoleransi Aktifitas
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium dijalan nafas (pada neonatus)

Tanda Minor:
Subjektif Objektiff
1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah

Intervensi :
1. Menghisap lendir pada jalan nafas
2. Manajemen jalan nafas bantuan
3. Pencegahan aspirasi
4. Manajemen asma
5. Fisioterapi dada
6. Pengaturan posisi
7. Resusitasi (neonatus)
8. Monitor TTV

2. Pola Nafas Tidak Efektif

Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

Tanda Mayor:
subjektif Objektif
dispnea 1. Penggunaan obat bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
 3. Pola nafas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Tanda minor :
Subjektif Objektif
Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-pasterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
Intervensi :
1. Penghisapan lendir pada jaln nafas
2. Manajemen alergi
3. Pengurangan kecemasan
4. Manajemen jalan nafas bantuan
5. Peningkatan (manajemen) batuk
6. Terapi O2
7. Bantuan ventilasi
8. Monior TTV
9. Pemberian analgesik
10. Pencegahan aspirasi
11. Fisioterapi dada
12. Dukungan emosional
13. Resusitasi
14. Bantuan penghentian merokok

3. Resiko Aspirasi
Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Faktor Resiko :
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleks muntah dan atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
 8. Penurunan motilitas gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13. Trauma/ pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakseimbangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas

Intervensi :
1. Penghisapan lendir pada jaln nafas
2. Manajemen jalan nafas buatan
3. Fisioterapi dada
4. Peningkatan (manajemen) batuk
5. Monitor neurologi
6. Pengaturan posisi
7. Perawatan pasca anastesi
8. Monitor pernafasan
9. Resusitasi : Neonatus
10. Terapi menelan
11. Manajemen muntah
12. Manajemen kejang
13. Monitor TTV

4. Resiko Gangguan Perkembangan

Masalah
Kategori : Psikologis
Subkategori : Pertumbuhan dan Perkembangan

Faktor Resiko :
1. Ketidakadekuatan nutrisi
2. Ketidakadekuatan perawatan prenatal
3. Keterlambatan perawatan prenatal
4. Usia hamil dibawah 15tahun
5. Usia hamil diatas 35 tahun
6. Kehamilan tidak terencana
7. Kehamilan tidak diinginkan
8. Gangguan endokrin
9. Prematuritas
10. Kelainan genetik/ kongenital
11. Kerusakan otak (mis. Perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
 12. Penyakit kronis
13. Infeksi
14. Efeksamping terapi (mis. Kemoterapi, terpai radiasi, agen farmakologis)
15. Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
16. Gangguan pendengaran
17. Gangguan penglihatan
18. Penyalahgunaan zat
19. Ketidakmampuan belajar
20. Anak adopsi
21. Kejadian bencana
22. Ekonomi lemah

Intervensi :
1. Peningkatan latihan
2. Terapi keluarga
3. Perawatan kehamilan resiko tinggi
4. Perawatan bayi : Baru lahir
5. Perawatan bayi : Prematur
6. Manajemen nutrisi
7. Terapi Nutrisi
8. Identifikasi resiko
9. Fasilitas tanggung jawab diri
10. Peningkatan sitem dukungan

5. Diare
Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi Dan Cairan

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Defekasi lebih dari 3x dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair
Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Urgency 1. Frekuensi peristaltik meningkat
2. Nyeri/ kram abdomen 2. Bising usus hiperaktif

Intervensi:
1. Pemantauan (monitor) elektrolit
2. Manajemen cairan
3. Pemberian makan dengan tabung enteral
 4. Manajemen lingkungan
5. Kontrol infeksi
6. Pemasangan infus
7. Bantuan perawatan diri : Eliminasi
8. Perawatan kulit : Topikal
9. Perawatan selang Gastrointestinal
10. Manajemen BB

6. Gangguan integritas kulit

Masalah
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan & Proteksi

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan atau lapisan
kulit

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

7. Hipertermi
Masalah
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan & Proteksi

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidaj tersedia) 1. Suhu tubuh diatas nilai normal

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit teras hangat
 Intervensi :
1. Manajemen cairan
2. Perawatan bayi : Baru Lahir
3. Kontrol infeksi
4. Perlindungan infeksi
5. Manajemen syok
6. Monitor TTV
7. Manajemen kejang
8. Pencegahan kejang

8. Hipotermi
Masalah
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan & Proteksi

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit teraba dingin
2. Mengigil
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
6. Pengisian kapiler >3 detik
7. Konsumsi oksigen meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstriksi perifer
12. Kutis memorata ( pada neonatus)

Intervensi :
1. Perawatan bayi : baru lahir
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen elektrolit dan cairan
4. Monitor cairan
5. Terpai O2
 6. Monitor pernafasan
7. Manajemen syok
8. Monitor TTV
9. Manajemen syok : Jantung
10. Pengecekan kulit

9. Gangguan Menelan
Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neurosensori

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menelan 1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal dirongga mulut
Tanda Minor :
Subjektif Objektif
Oral Oral
(Tidak Tersedia) 1. Bolus masuk terlalu cepat
2. Refluks nasal
3. Tidak mampu membersihkan rongga
mulut
4. Makanan jatuh dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari mulut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menenlan
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makanan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler

Intervensi :
1. Pengaturan posisi
2. Relaksasi otot progresif
3. Surveilans
4. Terapi menelan
5. Pengurangan kecemasan
6. Dukungan emosional
7. Pemeberian makanan dengan tabung enteral
 8. Manajemen pengobatan
9. Manajemen nutrisi
10. rujukan

10. Inkontinensia Urine Stress

Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. mengeluh keluar urine <50 ml (tidak tersedia)
saat tekanan abdominal
meningkat (mis. Saat berdiri,
bersin, tertawa, berlari atau
mengangkat benda berat)

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. pengeluaran urin tidak tuntas 1. Overdistensi abdomen
2.urgensi miksi
3. Frekuensi berkemih meningkat

Intervensi :
1. Manajemen alat terapi pervaginam
2. Bantuan perawatan diri
3. Latihan kebiasaan berkemih
4. Manajemen BB
5. Perawatan perineum
6. Monitor pernafasan
7. Bantuan perawatan diri : Eliminasi

11. Nyeri Kronis

Masalah
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Merasa depresi (tertekan) 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
 Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Merasa takut mengalami cidera 1. Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

Intervensi :
1. Manajemen alam perasaan
2. Manajemen lingkungan
3. Terapi latihan ambulasi
4. Fasilitas meditasi
5. Terapi relaksasi
6. Peningkatan tidur
7. Sentuhan terapeutik
8. Monitor TTV
9. Bantu pasien untuk mengontrol pemberian Analgesik
10. Fasilitas meditasi

12. Resiko Konstipasi

Faktor Resiko
Fisiologis :
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen

Psikologis :
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional

Situasional :
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
 3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

Intervensi :
1. Manajemen saluran cerna
2. Penahapan diet
3. Peningkatan latihan
4. Manajemen cairan
5. Manajemen nutrisi
6. Pengurangan kecemasan
7. Manajemen elektrolit
8. Pengurangna perut kembung
9. Terapi relaksasi
10. Identifikasi resiko

13. Resiko Ketidakseimbangan Cairan

Faktor Resiko :
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/ pendarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
Intervensi :
1. Pencegahan perdarahan
2. Manajemen elktrolit
3. Perawatan demam
4. Kontrol infeksi
5. Pemasangan infus
6. Identifikasi resiko
7. Manajemen syok
8. Monitor TTV
9. Manajemen nutrisi
10. Pengaturan suhu
14. Keletihan
Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/ Istirahat

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Merasa energi tidak pulih 1. Tidak mampu mempertahankan
walaupun telah tidur aktivitas rutin
2.merasa kurang tenaga 2. Tampak lesu
3. Mengeluh lelah

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Merasa bersalah akibat tidak 1. Kebutuhan istirahat meningkat
mampu menjalankan tanggung jawab
15. Libido menurun

Intervensi :
1. Manajemen lingkungan
2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen tidur
4. Terapi relaksasi
5. Manajemen asma
6. Pengurangan kecemasan
7. Peningkatan sistem dukungan

15. Gangguan Komunikasi Verbal

Masalah
Kategori : Relasional
Subkategori : Interkasi Sosial

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tidak mampu berbicara atau
mendengar
2. Menunjukkan respon tidak sesuai

Tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Afasia
2. Disfasia
 3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disatria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan
komunikasi
13. Sulit menggunakan ekspresi
wajah
atau tubuh
14. Tidak mampu menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-kata
18. Disorientasi orang, ruang,
waktu
19. Defisit penglihatan
20. Delusi

Intervensi :
1. Peningkatan komunikasi : Kurang Penglihatan
2. Dukungan pengambilan keputusan
3. Manajemen demensia
4. Manajemen lingkungan
5. Manajemen pengobatan
6. Latihan memori
7. Fasilitas pembelajaran
8. Rujukan
9. Pengurangan stres relokasi
10. Peningkatan sistem dukungan

16. Ansietas
Masalah
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego

Tanda Mayor :
 Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibatdari 2. Tampak tegang
kondisi yang dihadapi
3. Sult berkonsentrasi 3. Sulit tidur

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi nafas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Td meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
Intervensi :
1. Teknik menenangkan
2. Bantu pemeriksaan
3. Pengurangan stres relokasi
4. Peningkatan keselamatan
5. Manajemen lingkungan
6. Bantuan kontrol marah
7. Manajemen asma
8. Terapi kesenian
9. Konseling
10. Dukungan emosional
11. Dukungan kelompok
12. Monitor TTV

17. Gangguan Pertukaran Gas

Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Pco2 meningkat/menurun
2. Po2 menurun
3. Takikardia
 4. Ph arteri meningkat/ menurun
5. Bunyi nafas tambahan

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Nafas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat, regular,
dalam/dangkal)
6. Arna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun
Intervensi :
1. Peningkatan manajemen batuk
2. manajemen ventilasi mekanik : Non invasif
3. Resusitasi :Neonatus
4. Monitor TTV
5. Penghisapan lendir pada jalan nafas
6. Manajemen alergi
7. Pengurangan kecemasan
8. Pencegahan aspirasi
9. Manajemen asma
10. Fisioterapi dada
11. Pengaturan posisi
12. Bantuan ventilasi

18. Resiko Infeksi

Faktor Resiko :
1. Penyakit kronis (mis. Dm)
2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
1) gangguan peristaltik
2) kerusakan integritas kulit
3) perubahan sekresi ph
4) perubahan kinerja siliaris
5) ketuban pecah lama
6) ketuban pecah sebelum waktunya
7) merokok
 8) stasis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
1) penurunan hemoglobin
2) imununosupresi
3) leukopenia
4) supresi respon inflamasi
5) vaksinasi tidak adekuat

Intervensi :
1. Manajemen penyakit menular
2. Manajemen nutrisi
3. Perawatan luka
4. Pengaturan posisi
5. Manajemen nutrisi
6. Monitor pernafasan
7. Monitor TTV
8. Irigasi luka

19. Gangguan Rasa Nyaman

Masalah
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Gelisah

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur 1. Menunjukkan gejala distres
2. Tidak mampu rileks 2. Tampak merintih/ menangis
3. Mengeluh kedinginan/ kepanasan 3. Pola eliminasi berubah
4. Merasa gatal 4. Postur tubuh berubah
5. Mengeluh mual 5. Iritabilitas
6. Mengeluh lelah

Intervensi :
1. Pengurangan kecemasan
2. Teknik menenangkan
3. Manajemen nyeri
4. Pengaturan posisi
5. Terapi relaksasi
 6. Bantuan modifikasi diri
7. Dukungan spritual
8. Peningkatan tidur
9. Dukungan kelompok
10. Manajemen pengobatan

20. Intoleransi Aktifitas

Masalah
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/ Istirahat

Tanda Mayor :
Subjektif Objektiff
1. Mengeluh lelah 1. Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat

Tanda Minor :
Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/ setelah aktifitas 1. Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 2. Gambaran ekg menunjukkan
aritmia saat/ setelah aktivitas
3.merasa lemah 3. Gambaran ekg menunjukkan
iskemia
4. Sianosis

Intervensi :
1. Peningkatan latihan
2. Manajemen nutrisi
3. Terapi O2
4. Manajemen nyeri
5. Identiikasi resiko
6. Peningkatan tidur
7. Manajemen nutrisi
8. Pengaturan posisi
9. Manajemen BB
10. Monitor TTV