STATUS KLINIK

A. Data-Data Medis Rumah Sakit

a. Diagnosa medis :
b. Catatan Klinis :
c. Terapi Umum :

B. Pemeriksaan Fisioterapi
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
b. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama :
Letak keluhan :
Kapan terjadi :
Riwayat penyakit :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit penyerta :
c. Anamnesis Sistem
a) Musculoskeletal :
b) Kardiovaskuler :
c) Respirasi :
d) Neuromuscular :
2. Pemeriksaan Fisik
b. Vital Sign
 Tekanan Darah :
 Denyut Nadi :
 Pernapasan :
 Temperatur :
c. Inspeksi
 Statis :
 Dinamis : saat digerakkan
2. Pemeriksaan Spesifik
a. MMT
b. Tes Tonus otot :
c. Tes Keseimbangan
d. Pengukuran Nyeri
e. Tes Koordinasi
f. Tes Apresiasi Reaksi :
g. Tes sensorik :
h. Tes Reflek
i. Tes Rasa Posisi
j. Tes Transfer
k. Tes ADL
l. Kognitif,intrapersonal, dan interpersonal
Kognitif :
Intrapersonal :
Interpersonal :

C. Diagnosis Fisioterapi

D. Problematik FT

E. Program Rencana Tindakan Fisioterapi

1. Tujuan jangka panjang
2. Tujuan jangka pendek
F. Intervensi fisioterapi

G. Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Quo ad fungsionam :
Quo ad cosmeticam :
H. Evaluasi
1) Evaluasi sesaat :
2) Evaluasi berkala :
I. Hasil Terapi Akhir
J. Home program