PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT IZIN MENINGGALKAN KANTOR

NOMOR : 800 / / PKM-MKB/20......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….

Dengan ini memberikan izin untuk meninggalkan kantor, kepada :

Nama :………………………………………………………….
NIP :………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang :………………………………………………………….
Jabatan :………………………………………………………….
Waktu berangkat : keluar kantor Pkl………. WIB,
perkiraan waktu kembali ke kantor : Pkl………….WIB

Keperluan :
...............................................................................................
...............................................................................................

Demikian surat izin ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
NIP………………………………..